PREMIÈRE PARTIE

LE RETOUR À l’ÉQUILIBRE DES COMPTES SOCIAUX :
UNE PERSPECTIVE DIFFÉRÉE

recommandations

Chapitre I – La situation et les perspectives financières de la sécurité sociale : une réduction modérée des déficits en 2014, un objectif de retour à l’équilibre reporté

1. redéfinir la trajectoire de réduction des déficits en fonction d’un objectif réaffirmé et d’un calendrier réajusté de retour rapide à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale ;

2. à cet effet, renforcer les mesures structurelles d’économies, telles que celles recommandées dans les différents chapitres du présent rapport, afin de réduire durablement le rythme de progression des dépenses ;

3. organiser sans attendre davantage la reprise par la CADES des déficits des branches maladie et famille actuellement portés par l’ACOSS et de ceux des années à venir, en prévoyant, conformément aux dispositions de la loi organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale, les recettes nécessaires à l’amortissement complet de la dette sociale à son terme prévu ;

4. mettre fin au sous-financement structurel du FSV (recommandation réitérée).

Chapitre II – Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimonial de la sécurité sociale relatifs à 2014 : avis sur la cohérence

5. supprimer le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes de sécurité sociale et intégrer une rubrique propre au fonds de solidarité vieillesse (FSV) dans les tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale d’une part et du régime général de sécurité sociale d’autre part (recommandation réitérée) ;

6. assurer l’information du Parlement sur la formation des résultats retracés par les tableaux d’équilibre en intégrant à l’annexe 4 au projet de loi de financement des informations littéraires et chiffrées détaillées sur la consistance et l’évolution des produits (« recettes ») et des charges (« dépenses »), sur le modèle de l’annexe 9 au PLFSS pour ce qui concerne le tableau patrimonial (recommandation réitérée) ;

7. mettre fin sans délai aux contractions de produits et de charges dans les tableaux d’équilibre, en contrariété avec le cadre normatif fixé par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale pour l’établissement des comptes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (recommandation réitérée).

Chapitre III – L’objectif national de dépenses d’assurance maladie : une dynamique de croissance toujours soutenue en 2014, une trajectoire de ralentissement conditionnée par la réalisation d’économies structurelles

8. documenter précisément par sous-objectif les mesures d’économies structurelles prévues pour assurer la réalisation de la trajectoire pluriannuelle de l’ONDAM ;

9. insérer, dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale, une annexe consacrée à la méthode de construction de l’ONDAM, qui comporte l’ensemble des informations pertinentes sur les choix ayant conduit à la détermination de la base et à la fixation des tendanciels par sous-objectif, ainsi qu’une présentation des méthodes d’évaluation des économies prévues et de leur réalisation (recommandation réitérée) ;

10. intégrer à l’ONDAM les dépenses d’indemnités journalières maternité/paternité (recommandation réitérée) ;

11. évaluer a posteriori les tendanciels pris en compte dans la construction de l’ONDAM annuel afin d’affiner leur méthodologie en vue de l’élaboration des objectifs ultérieurs ;

12. instaurer des dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville en examinant à ce titre et dans la perspective des négociations conventionnelles à venir, l’éventualité d’affecter à une réserve prudentielle en cas d’augmentation tarifaire une partie des montants financiers en cause ;

13. abaisser le niveau du seuil d’alerte afin qu’il conserve son efficacité et son rôle de régulation de la dépense d’assurance maladie (recommandation réitérée).

Chapitre IV – Les cotisations sociales : une place prépondérante mais en déclin dans le financement de la sécurité sociale, une cohérence et une lisibilité à rétablir

14. harmoniser progressivement les efforts contributifs entre les cotisants au régime général et ceux aux régimes qui lui sont financièrement intégrés ;

15. redéfinir à l’occasion de la transformation du CICE en allègements généraux de charges le barème des cotisations sociales, de manière à supprimer toute déconnexion entre taux affichés et cotisations effectives ;

16. prendre en considération, à l’occasion de la transformation du CICE en allègements généraux de charges, la logique contributive de financement des régimes de retraites complémentaires et d’assurance chômage et celle, de nature assurantielle, de financement du risque AT-MP.

DEUXIÈME PARTIE

RENFORCER LA RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE ET LA MAÎTRISE DE SES DÉPENSES

recommandations

A – La réorganisation inaboutie de l’offre de soins

Chapitre V – Vingt ans de recomposition territoriale de l’offre de soins : un bilan décevant

17. pour les soins en établissement, généraliser chaque fois que pertinent (médecine, chirurgie), des normes d’équipement, de personnel ou d’activité dans les disciplines qui en sont dépourvues, vérifier la conformité des normes en vigueur aux recommandations internationales et les faire respecter rigoureusement ;

18. étendre dans les zones en surdensité le conventionnement conditionnel à toutes les professions de santé, y compris aux médecins, afin de mieux équilibrer leur répartition sur le territoire (recommandation réitérée) ;

19. accroître les ressources consacrées par le fonds d’intervention régional au financement des actions qui décloisonnent l’offre de soins entre établissements et ville et concourent à une prise en charge intégrée des parcours des patients ;

20. confier aux agences régionales de santé, dans le maillage issu de la nouvelle carte des régions administratives, la mission de veiller au respect d’une trajectoire pluriannuelle de maîtrise des dépenses d’assurance maladie sur leur territoire, de manière indicative dans un premier temps ;

21. permettre aux agences régionales de santé de décliner certains éléments des politiques conventionnelles au niveau régional dans un cadre défini au plan national et dans la limite d’une enveloppe financière prédéterminée.

Chapitre VI – La stratégie et le pilotage central de l’organisation du système de soins : une refonte nécessaire

22. confier à la direction générale de l’offre de soins la responsabilité de concevoir la stratégie de recomposition de l’offre de soins et de veiller à sa mise en œuvre par l’intermédiaire des agences régionales de santé et clarifier, dans les textes réglementaires, la répartition des compétences entre le secrétariat général, la direction générale de l’offre de soins et les autres directions du ministère des affaires sociales et de la santé ;

23. associer la direction générale de l’offre de soins à l’élaboration de la convention d’objectifs et de gestion de la CNAMTS avec l’État et à la politique conventionnelle avec les professions de santé pour tout ce qui concerne l’organisation de l’offre de soins ;

24. repenser l’organisation interne de la direction générale de l’offre de soins en engageant une remise à plat des profils de postes, en restructurant des sous-directions et en réduisant significativement ses effectifs ;

25. recentrer la composition du comité national de pilotage des ARS, sous la présidence régulière du ministre de la santé, sur le secrétaire général, les directeurs du ministère les plus concernés (DGOS, DGCS, DGS et DSS), le directeur général de la CNAMTS et le directeur de la CNSA et l’élargir aux directeurs généraux des ARS.

Chapitre VII – Les maternités : une réorganisation à poursuivre activement

26. contrôler le respect rigoureux des normes de fonctionnement dans les maternités bénéficiant d’une autorisation d’ouverture par dérogation malgré un nombre annuel d’accouchements inférieur à 300 et plus largement dans l’ensemble des petites maternités et les fermer sans délai en cas d’absence de mise en conformité immédiate ;

27. mieux organiser la prise en charge des grossesses à risque, en renforçant l’efficacité des réseaux de périnatalité et en donnant priorité à l’admission en maternités de type III des parturientes dans cette situation ;

28. systématiser l’analyse des résultats de périnatalité des maternités et subordonner en cas de résultats dégradés la poursuite de l’activité à la mise en œuvre des mesures correctrices appropriées ;

29. définir un schéma cible d’organisation à moyen terme des maternités, reposant notamment sur une analyse de l’opportunité d’une réappréciation à la hausse des seuils d’activité et sur une objectivation du bon dimensionnement et de l’articulation des maternités pour optimiser les prises en charge ;

30. réduire la durée moyenne de séjour grâce notamment à un meilleur accompagnement du retour à domicile des mères et mettre fin à la sous-occupation des maternités en supprimant les lits inutiles et les moyens qui y sont affectés.

Chapitre VIII – L’avenir des centres de lutte contre le cancer : un positionnement à redéfinir

31. maîtriser rigoureusement les charges de fonctionnement des CLCC pour rétablir leur équilibre financier et leur capacité à investir, en particulier dans les centres les plus fragiles ;

32. examiner les possibilités de fusion entre CLCC, et de coopération renforcée avec les CHU n’excluant pas la fusion avec ces derniers, notamment ceux faisant l’objet d’opérations de restructuration immobilière.

B – La maîtrise de dépenses à fort dynamisme

Chapitre IX – Les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai

33. assurer une régulation rigoureuse du niveau global et de la répartition géographique de l’offre en réformant la procédure de fixation des quotas d’entrée en formation, en étendant et en durcissant la procédure de conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées et en modulant la prise en charge des cotisations sociales selon le lieu d’installation ;

34. mettre en place une politique de gestion du risque, en analysant les déterminants de la dépense, en rénovant la nomenclature des actes professionnels, en déployant des actions de maîtrise médicalisée en direction à la fois des médecins prescripteurs et des auxiliaires médicaux, en renforçant les contrôles des caisses d’assurance maladie et en sanctionnant les pratiques fautives ;

35. définir des objectifs quantifiés d’évolution des dépenses ;

36. engager une réforme structurelle des modalités de rémunération par la définition de forfaits par patient pour la prise en charge de certains types de pathologies ;

37. instaurer une enveloppe de prescriptions par médecin en fonction des caractéristiques de sa patientèle et assortie de mécanismes de responsabilisation des prescripteurs et des dispensateurs de soins permettant d’en assurer le respect.

Chapitre X – L’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes

38. substituer aux différents forfaits de rémunération en vigueur un tarif unique par patient dialysé, comportant des majorations et minorations en fonction notamment de l’état du patient (âge, autonomie, polypathologies, stabilité de la situation de santé) et des résultats des traitements (en utilisant les indicateurs développés par la HAS) et y intégrer les frais de transport, les examens biologiques et les supplémentations nutritionnelles destinées à remédier aux carences liées au traitement ;

39. réduire significativement les tarifs des séances de dialyse en centres lourds et en unités de dialyse médicalisée afin de favoriser la prise en charge des patients par les structures les plus efficientes et fixer des normes de qualité des soins à atteindre, plutôt que des obligations de moyens à respecter ;

40. assurer une complète transparence des conditions financières de fonctionnement de l’ensemble des structures de dialyse, en rendant obligatoire la communication à l’agence technique de l’information hospitalière des données comptables des structures privées ;

41. améliorer l’information des patients sur les greffons qui leur sont proposés (communication des caractéristiques du greffon), sur les délais probables d’attente d’une greffe en fonction de leur situation (âge, état de santé, région) et sur les indicateurs de qualité des structures de dialyse ;

42. mettre un terme à la pratique de la priorité locale pour l’allocation d’une partie des reins prélevés sur les donneurs décédés, dès la mise en œuvre des recommandations visant à harmoniser les pratiques d’inscription sur les listes d’attente de greffe, en cours d’élaboration par la Haute Autorité de santé.

TROISIÈME PARTIE

DES SOLIDARITÉS À REPENSER

recommandations

Chapitre XII – L’accès aux soins des ménages défavorisés : un bilan en demi-teinte, une action à mieux cibler

43. favoriser le recours à la CMU-C et à l’ACS en interrogeant les fichiers des administrations sur un champ élargi, en assurant le recueil exhaustif des demandes de CMU-C lors de l’instruction des demandes de RSA et en rendant obligatoire l’engagement par les caisses d’assurance maladie d’une démarche systématique de promotion de la CMU-C et de l’ACS auprès des publics concernés ;

44. en fonction de la réalisation des risques de déséquilibre financier, envisager l’harmonisation des ressources prises en compte pour attribuer la CMU-C et l’ACS avec celles intégrées au seuil de pauvreté monétaire, (987 € mensuels en 2012, dernière année connue) ainsi que l’alignement du plafond de l’ACS sur ce dernier ;

45. dans l’éventualité où les études à mener feraient apparaître une surconsommation de soins gratuits, mettre en œuvre des actions de gestion du risque ciblées sur les postes de dépenses concernés et examiner l’éventualité d’une redéfinition des prises en charge au titre de la CMU-C et de l’ACS ;

46. refondre le processus d’instruction des demandes de CMU-C et d’ACS, en mettant en place un nouvel outil informatique et en exploitant les possibilités offertes par la déclaration sociale nominative et par la mutualisation généralisée de l’information relative aux prestations sociales dans le cadre du répertoire national commun de la protection sociale ;

47. assurer la transparence sur les fréquences d’anomalies détectées dans le cadre des contrôles sur la situation des bénéficiaires de la CMU-C, ainsi que l’évaluation du risque financier qui en résulte ;

48. assurer l’effectivité des tarifs opposables aux professionnels de santé pour les titulaires de la CMU-C et de l’ACS, en prenant les textes réglementaires nécessaires à l’application des dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui sanctionnent les refus de soins (recommandation réitérée).

QUATRIÈME PARTIE

GÉRER DE MANIÈRE PLUS EFFICIENTE

recommandations

Chapitre XIII – La réorganisation des réseaux de caisses du régime général : un mouvement significatif, un impossible statu quo

49. définir par branche et activité, pour la prochaine génération de COG, un schéma cible d’organisation géographique et fonctionnelle différenciant les ressorts territoriaux et les périmètres d’activités des organismes de base, en prenant notamment en compte les possibilités de gestion dématérialisée de la production ;

50. fixer des objectifs contraignants aux caisses nationales pour réduire vigoureusement les écarts de taille et de coût entre organismes en définissant une dimension critique minimale pour le maintien de sites en activité et la pérennisation d’organismes distincts et en alignant les moins performants sur les meilleurs ;

51. recentrer les mutualisations sur les processus de production et les fonctions support à enjeux significatifs de productivité, en attribuant notamment aux caisses concernées des blocs de compétence cohérents ;

52. renégocier l’accord relatif aux garanties conventionnelles apportées dans le cadre de l’évolution des réseaux afin de favoriser une plus grande mobilité géographique et fonctionnelle des agents ;

53. mettre en œuvre la convention cadre de performance de l’article L. 114-23 du code de la sécurité sociale pour développer les mutualisations interbranches et inter-régimes.

Chapitre XIV – La qualité des comptes des établissements publics de santé : une exigence à confirmer pleinement

54. évaluer chaque année au plan national les incidences des changements comptables sur les résultats agrégés et les situations nettes cumulées des établissements publics de santé pris dans leur ensemble (à partir notamment d’informations explicites à faire figurer dans leurs annexes) ;

55. évaluer au plan national, dans le cadre d’un échantillon représentatif d’opérations, la fréquence et l’incidence financière des anomalies de toute nature affectant l’application de la tarification à l’activité par les hôpitaux publics ;

56. formaliser une méthode de provisionnement des emprunts structurés.