présentation

Institué par la loi organique du 22 juillet 1996, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) représente près des trois quarts de la dépense courante de santé.

L’ONDAM est un outil de pilotage de la dépense, sans pour autant en constituer, juridiquement, un plafond. Pour l’exercice 2014, le montant de l’ONDAM adopté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement initiale s’élevait à 179,1 Md€, avant d’être ramené par la loi de financement rectificative d’août 2014 à 178,3 Md€, l’ONDAM 2013 qui lui sert d’assiette ayant été très significativement sous-exécuté. En loi de financement initiale comme en loi de financement rectificative, cette enveloppe prévisionnelle correspondait à un taux de progression de +2,4 %, après +2,7 % en 2013 et +2,5 % en 2012.

Dans le cadre de ce chapitre, la Cour analyse l’exécution de l’ONDAM par rapport aux objectifs adoptés par le Parlement dans le cadre des lois de financement initiale et rectificative de 2014 et de la loi de financement initiale pour 20151.

En 2014, des progrès sensibles ont été réalisés dans la construction de l’ONDAM. En particulier, conformément aux recommandations réitérées de la Cour, des ajustements ont été apportés à la base de référence de l’objectif afin de remédier à sa surestimation croissante. Malgré cette évolution, l’ONDAM a été respecté pour la cinquième année consécutive. La dépense constatée est inférieure de 425 M€ à l’objectif fixé.

Toutefois, le respect d’un ONDAM au taux de progression moins élevé ne s’est pas accompagné d’une décélération des dépenses. Bien au contraire, la croissance des dépenses d’assurance maladie a été plus vive en 2014 (+2,4 %, contre +2,2 % en 2013). Ces dépenses représentent une part croissante de la richesse nationale (8,3 % en 2014, contre 7,7 % en 2008), tandis que le déficit de la branche maladie du régime général (-6,5 Md€ en 2014, soit la moitié des déficits sociaux), reste considérable.

Si des progrès ont été apportés à la construction de l’ONDAM, des faiblesses persistantes demeurent cependant (I). Alors même que l’inflation a été très faible, la tenue de l’ONDAM ne s’est pas accompagnée d’un ralentissement du rythme de progression des dépenses (II). Le respect des objectifs de progression fixés pour les années 2015 à 2017, en net resserrement, apparaît ainsi conditionné à l’adoption de mesures d’économies structurelles (III).

I - L’ONDAM 2014 : des progrès notables dans la construction, mais des faiblesses persistantes

A - Un ralentissement progressivement accentué de la croissance de l’ONDAM voté

1 - Un net resserrement de l’objectif en 2014

L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), à caractère prévisionnel, de l’ensemble des régimes obligatoires de base a été fixé à 179,1 Md€ par la loi de financement initiale de la sécurité sociale pour 2014 du 23 décembre 2013, puis abaissé en cours d’année à 178,3 Md€ par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 8 août 2014.

Tableau n° 32 : évolution de l’ONDAM voté depuis 2010

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Le niveau de l’ONDAM voté correspond à un objectif de progression des dépenses de + 2,4 %, en baisse par rapport aux exercices précédents. Ce taux est inférieur de 0,2 point, conformément aux recommandations de la Cour2, au taux de +2,6 % initialement retenu pour 2014 par la loi du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017. Après le ressaut constaté en 2013, il reprend ainsi un mouvement de baisse tendancielle.

2 - Des sous-objectifs votés en progression ralentie pour 2014

À la suite de la création d’un nouveau sous-objectif se rapportant aux dépenses du fonds d’intervention régional (FIR) géré par les agences régionales de santé 3, l’ONDAM a compté pour la première fois en 2014 sept sous-objectifs, présentés dans le tableau ci-après.

Les sous-objectifs relatifs aux dépenses de soins de ville, aux dépenses des établissements de santé et aux dépenses en établissements et services médico-sociaux constituent les composantes essentielles de l’ONDAM, dont ils représentent 97 % du montant des dépenses.

La création d’un 7ème sous-objectif relatif aux dépenses du fonds d’intervention régional (FIR)

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a créé un nouveau sous-objectif se rapportant aux dépenses du FIR financées par des dotations des régimes obligatoires d’assurance maladie à hauteur de 3,2 Md€. Ces crédits étaient précédemment rattachés, pour l’essentiel, à l’ONDAM hospitalier.

La création de ce 7ème sous-objectif au sein de l’ONDAM a pour objet de donner une plus grande visibilité au pilotage financier par les agences régionales de santé (ARS) de ce fonds dont l’enveloppe a beaucoup augmenté depuis 2012. Le pilotage des crédits par les ARS est assoupli par la possibilité de procéder à des transferts de crédits entre la dotation annuelle de financement et le FIR, dans une proportion toutefois limitée à 1 % du montant régional des enveloppes concernées4.

Dans la loi de financement initiale pour 2014, les objectifs d’évolution des dépenses relatives aux soins de ville et aux établissements de santé ont été fixés respectivement à +2,4 % et à +2,3 %5, soit un niveau voisin de l’objectif global et inférieur à ceux retenus pour 2013 (soit +2,6 %). Comme l’avait recommandé la Cour6 et contrairement à l’année précédente, ces niveaux ont amorcé un mouvement de différenciation entre les deux secteurs.

Tableau n° 33 : structure de l’ONDAM 2014 voté en loi de financement 2014 et taux d’évolution cible des sous-objectifs et postes de dépenses

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

a)L’enveloppe des soins de ville

Dans l’ONDAM voté pour 2014, l’enveloppe affectée aux dépenses de soins de ville augmentait de +2,4 %, portée par la croissance toujours vive des honoraires paramédicaux (+5 %) et des dépenses de transport sanitaire (+3,1 %) dont le dynamisme résultait principalement de l’accroissement des prescriptions hospitalières de transport. Par ailleurs, les dépenses d’indemnités journalières, de dispositifs médicaux et d’honoraires médicaux connaissaient une progression également soutenue de +2,7 %.

b)L’enveloppe des établissements de santé

L’enveloppe allouée aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique7, progressait, tous secteurs confondus, de +2,7 %. Cette augmentation se différenciait entre une progression de +3 % pour les établissements du secteur public et de +1,7 % pour les cliniques, en raison de volumes prévisionnels d’activité différents pour le secteur public (+2,8 %) et le secteur privé lucratif (+2 %) et de tarifs stables en moyenne pour le secteur public, mais en baisse moyenne de -0,24 % pour le secteur privé lucratif.

Pour les activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie, le taux de progression de l’enveloppe globale était de +1,9 % avec, toutefois, une différence marquée entre les secteurs. Si l’enveloppe allouée au secteur public progressait de +1,7 %, celle du secteur privé lucratif, financé en prix de journée, augmentait de +2,9 %, accompagnant ainsi la croissance prévisionnelle de l’activité.

c)L’enveloppe du secteur médico-social

L’ONDAM médico-social, constitué par la contribution des régimes d’assurance maladie aux dépenses des établissements et services pour les personnes âgées et les personnes handicapées, augmentait de +3 % (contre +4 % en 2013). L’écart de progression entre l’ONDAM global et l’ONDAM médico-social s’est ainsi notablement réduit en 2014.

d)L’enveloppe des « autres prises en charge »

Avec une enveloppe de 1,7 Md€, le sous-objectif relatif aux « autres prises en charge » connaissait, en revanche, une croissance très supérieure à celle de l’ONDAM global, avec un taux d’évolution cible de +5,6 %. Celle-ci provient, pour l’essentiel, de l’augmentation de plus de 26 % de l’enveloppe allouée à l’organisme assurant la gestion financière des actions de développement professionnel continu des professionnels libéraux de santé, arrêtée à 143 M€ et de la hausse prévisionnelle de +6 % des remboursements de dépenses de soins exposées par des assurés français à l’étranger, estimés à 612 M€8.

B - Un recalage important de la base de référence sur l’exécution provisoire des dépenses de 2013

La construction de l’ONDAM

La construction de l’objectif de dépenses pour l’année à venir comporte plusieurs étapes. Le point de départ est le montant par sous-objectif arrêté pour l’année en cours, réactualisé le cas échéant en fonction de nouvelles prévisions et rectifié pour tenir compte des changements de périmètre. À la base ainsi fixée pour chaque sous-objectif, est appliqué un taux d’évolution correspondant à l’évaluation de la hausse tendancielle des dépenses, c’est-à-dire avant les mesures nouvelles. Les dépenses totales estimées pour l’année à venir sont ensuite minorées des économies programmées afin d’atteindre, pour chaque sous-objectif, le taux souhaité de progression des dépenses.

Lorsque la base des dépenses prise en compte lors du vote de l’ONDAM de l’année n est supérieure au montant des dépenses réellement constatées pour l’année n-1, l’exécution de l’ONDAM s’en trouve facilitée.

La Cour a mis en évidence depuis plusieurs années l’incidence sans cesse croissante de cet « effet base », tout particulièrement dans son rapport 20149. La surévaluation de la base de l’année 2013, à hauteur de 1,4 Md€, avait notamment permis d’afficher un respect apparent de l’objectif alors que les dépenses réelles avaient crû à un rythme soutenu.

Contrairement à la pratique suivie au titre des années antérieures et conformément aux recommandations de la Cour, la base de l’ONDAM 2014 a été ajustée au niveau réel des dépenses de l’exercice 2013. Une double correction a été effectuée à hauteur de 1,4 Md€ au total afin de tenir compte d’un écart négatif d’exécution prévisible de l’ONDAM 2013 : d’abord en loi de financement initiale (-650 M€), puis à nouveau en loi de financement rectificative (-750 M€).

Ce « re-basage » important a constitué un progrès substantiel, qui a permis une construction plus rigoureuse de l’ONDAM et a impliqué une exécution plus contraignante de ce dernier. Dans le cadre de la loi de financement rectificative, à taux de progression de l’ONDAM inchangé à +2,4 %, la correction de la base 2014 de 750 M€ s’est traduite par un resserrement de l’ONDAM voté de 765 M€, affectant les dépenses de soins de ville (407 M€) et celles des établissements de santé (225 M€).

Tableau n° 34 : recalage de la base de référence de l’ONDAM 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

À l’issue de cette double correction, a néanmoins subsisté dans la construction de l’ONDAM 2014 un effet base résiduel, de l’ordre de 370 M€10, lié à la surestimation du montant des provisions comptabilisées à fin 2013 au regard de leur dénouement constaté en 201411.

C - Un périmètre modifié en 2014, mais encore incomplet

1 - Un périmètre plus cohérent

Comme les années précédentes, plusieurs changements de périmètre ont été apportés à l’ONDAM. Si leur effet net est faible (13 M€), plusieurs dépenses retirées ou intégrées au périmètre de l’ONDAM portent sur des montants significatifs, très supérieurs à ceux des années précédentes.

Tableau n° 35 : incidence des modifications de périmètre sur le montant prévisionnel des dépenses intégrées à l’ONDAM de 2012 à 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

En dehors de la création du 7ème sous-objectif relatif au FIR, les principales modifications de périmètre concernent les sous-objectifs « dépenses de soins de ville » et « autres prises en charge ».

Comme la Cour l’avait recommandé12, les dépenses relatives au maintien de salaires pendant la durée de leur arrêt de travail au bénéfice des fonctionnaires et des agents de la SNCF et de la RATP (557 M€ en 2013) ont été retirées du champ de l’ONDAM, puisqu’il ne s’agit pas d’indemnités journalières à la charge des régimes d’assurance maladie.

En sens inverse et comme la Cour l’avait aussi recommandé13, les dotations versées à des établissements publics de l’État14 (483 M€ en 2013) ont été intégrées au sous-objectif de l’ONDAM relatif aux « autres prises en charge ». Cette modification du périmètre de l’ONDAM a élargi le champ des régulations qui concourent à assurer le respect de l’ONDAM en cours d’année (voir infra).

2 - Un périmètre encore incomplet

Les modifications intervenues en 2014 améliorent la cohérence de l’ONDAM. Le périmètre des dépenses suivies dans l’ONDAM demeure toutefois incomplet.

Ainsi, les dépenses d’indemnités journalières de maternité et de paternité, dont le montant (3 Md€ pour le seul régime général) justifie un suivi rigoureux de leur évolution, ne sont toujours pas intégrées à ce dernier, contrairement aux recommandations de la Cour15.

Par ailleurs, l’ONDAM ne comprend pas certaines charges supportées par les régimes d’assurance maladie en lien avec des prestations. Il en va ainsi des dépréciations de créances détenues sur les organismes étrangers de sécurité sociale au titre du remboursement des dépenses de santé exposées en France par des assurés résidant à l’étranger.

D - Des faiblesses récurrentes dans l’évaluation de l’évolution tendancielle des dépenses et des économies

Le montant des économies à réaliser afin d’atteindre l’objectif prévisionnel de dépenses est déterminé à partir d’une estimation de l’évolution tendancielle des dépenses entrant dans le champ de l’objectif.

L’évolution tendancielle des dépenses prévue dans la construction de l’ONDAM 2014 est identique à celle estimée en 2013, soit un taux de progression de +3,8 %. Elle est principalement portée par le rythme toujours soutenu de progression des dépenses de soins de ville (+4 % en 2014 contre + 4,1 % en 2013) et des dépenses d’hospitalisation en médecine, chirurgie et obstétrique (+ 3,5 % en 2014 contre + 3,4 % en 2013), qui ne connait pas d’infléchissement.

Des fragilités majeures, soulignées à plusieurs reprises par la Cour, affectent de manière récurrente l’estimation de l’évolution tendancielle des dépenses de soins de ville16 et des dépenses hospitalières17.

La surestimation des tendanciels - qui résulte notamment des progressions fortes des dépenses des exercices antérieurs - tend à surévaluer les efforts à accomplir et les économies effectivement réalisées. En sens inverse, leur sous-estimation - liée à une mauvaise anticipation de facteurs haussiers - est susceptible de compromettre le respect de l’objectif fixé.

L’évaluation tendancielle des dépenses pour les soins de ville et les établissements de santé

S’agissant des soins de ville, pour chaque poste, les tendanciels de dépenses sont construits, pour l’essentiel, sur la base d’une analyse rétrospective des dépenses depuis 1994 visant à estimer l’augmentation des dépenses des vingt-trois mois à venir18. L’étendue de l’horizon sur lequel les dépenses sont estimées et la multiplicité des facteurs à l’origine de leur évolution (innovations thérapeutiques, pratiques de prescription, situation épidémiologique…) expliquent pour partie les erreurs de prévisions constatées.

Pour l’essentiel, les erreurs de prévision constatées au titre de 2014 ont porté sur les dépenses de médicaments rétrocédés19 et les indemnités journalières. Les montants de dépenses de médicaments rétrocédés destinés au traitement de l’hépatite C (1,2 Md€ en 2014) et des remises associées (580 M€) n’ont pas été prévus dans le cadre de la construction de l’ONDAM 2014. Par ailleurs, la hausse des dépenses d’indemnités journalières en 2014 (420 M€) a été sous-évaluée d’environ 100 M€. Le modèle utilisé par la CNAMTS ne dispose, comme la Cour l’a déjà souligné, que d’une faible capacité explicative et prédictive de ce dernier poste de dépenses.

La construction de l’ONDAM hospitalier consiste à prévoir l’évolution des charges des établissements, afin d’ajuster au mieux les niveaux des économies à atteindre et des différentes enveloppes de financement (tarifs des prestations d’hospitalisation, dotations annuelles de financement, dotations MIGAC20…). Avant mesures d’économies, la prévision de l’évolution des charges des établissements repose principalement sur une estimation de l’augmentation de leurs charges de personnel et extérieures21, qui demeure affectée par des incertitudes.

Alors que les dépenses de personnel représentent environ 65 % des charges des établissements, la connaissance des déterminants de l’évolution de la masse salariale22 est encore très imparfaitement assurée, en raison notamment d’une évaluation imprécise de l’effet du glissement « vieillesse-technicité »23. L’estimation de l’incidence de l’évolution de l’activité hospitalière sur les autres charges des établissements (charges à caractère médical, charges hôtelières…) est fondée sur l’hypothèse, non documentée, qu’un surcroît d’activité d’un point engendre 0,34 point de charges. Selon de premières études réalisées en 2015, l’incidence réelle sur les charges extérieures d’une variation d’activité serait notablement plus forte que celle jusque-là estimée, ce qui impliquerait de prévoir des efforts plus importants d’économies, à enveloppes de financement constantes.

Tableau n° 36 : mesures d’économies de l’ONDAM 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Dans le secteur des soins de ville, les économies les plus fortes étaient attendues de baisses de prix de médicaments de référence ou génériques (870 M€) et des effets sur les prescriptions des actions de maîtrise médicalisée (600 M€).

Les économies engendrées par les baisses de prix des médicaments sont assez aisément évaluables et attestées par la décroissance du marché des médicaments remboursables délivrés en officine. Des incertitudes importantes affectent, en revanche, l’évaluation des économies provenant des actions de maîtrise médicalisée, qui représentaient un tiers du montant total d’économies attendues sur les soins de ville et visent à diminuer les volumes des prescriptions de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux), d’actes médicaux, de transport ou d’arrêts de travail. La CNAMTS estime ces économies par différence entre le montant des dépenses effectivement réalisées pour chaque poste et celui des dépenses qui auraient, selon elle, été réalisées en l’absence d’actions de maîtrise médicalisée auprès des professionnels de santé. L’incertitude affectant cette dernière prévision est d’autant plus forte qu’à supposer que se constate en exécution un écart, les raisons n’en sont pas analysées a posteriori.

Tableau n° 37 : décomposition des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville dans l’ONDAM 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Dans le secteur des établissements de santé, les économies programmées portaient principalement sur des mesures d’efficience (440 M€), résultant de la rationalisation des achats hospitaliers24, notamment par le biais de mutualisations et de l’amélioration de la pertinence des prises en charge. Ces économies ont été intégrées dans la construction de l’ONDAM et prises en compte dans la fixation des enveloppes de financement allouées aux établissements, sans que la méthodologie utilisée pour les évaluer soit précisée dans l’annexe 9 du projet de loi de financement annuel25, contrairement aux préconisations de la Cour. Dans l’hypothèse où elles ne seraient pas réalisées par les établissements, il en résulterait une dégradation du solde de cette catégorie d’administrations publiques, dont l’exécution de l’ONDAM, par construction, ne rend pas compte.

II - Une progression effective des dépenses toujours soutenue, malgré le respect de l’ONDAM

A - Des dépenses qui restent très dynamiques

1 - Une forte augmentation nominale et, plus encore, en termes réels de l’ONDAM exécuté

En 2014, les dépenses comprises dans le champ de l’ONDAM26 ont augmenté de 4,2 Md€, soit +2,4 % par rapport à 2013 où leur progression a été de +2,2 %27.

Tableau n° 38 : évolution de l’ONDAM exécuté entre 2013 et 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Si le taux de progression des dépenses par rapport à 2013 est conforme à l’objectif fixé, l’augmentation des dépenses comprises dans le champ de l’ONDAM atteint toutefois son niveau le plus élevé depuis 2011 et est trois fois supérieure à celle du PIB en valeur.

Tableau n° 39 : évolution de l’ONDAM exécuté, du produit intérieur brut en valeur et de l’inflation de 2010 à 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

L’augmentation des dépenses en 2014 apparaît d’autant plus forte qu’elle est intervenue dans un contexte pourtant favorable à la maîtrise des dépenses, compte tenu d’une part d’une très faible inflation (+0,5 %) et, d’autre part, de la poursuite du gel du point d’indice de la fonction publique et de l’absence de revalorisations tarifaires en faveur des professions de santé.

Inflation et ONDAM

À la différence des prestations d’assurance vieillesse et familiales, les prestations en nature de l’assurance maladie ne font pas l’objet d’une revalorisation périodique en fonction de l’indice des prix. Elles correspondent en effet à l’application de tarifs réglementés (médicaments, consultations, actes médicaux), dont l’évolution n’est pas corrélée à l’inflation. Les prestations en espèces, en particulier les indemnités journalières, sont assises sur les rémunérations d’activité, qui pour ce qui est des salaires, voient leur progression se ralentir en période de faible inflation.

Les revenus réels des professionnels de santé exerçant à titre libéral bénéficient de l’écart entre l’augmentation des dépenses de soins de ville prises en compte dans le cadre de l’ONDAM et l’inflation, tout particulièrement quand elle se ralentit. Lorsqu’il n’est pas entièrement anticipé, le ralentissement de l’inflation bénéficie également aux établissements hospitaliers et médico-sociaux. En effet, il induit une moindre augmentation de leurs charges externes que celle prise en compte pour évaluer l’évolution tendancielle des dépenses en vue de déterminer l’ONDAM hospitalier et l’ONDAM médico-social.

Le décalage entre l’augmentation de l’ONDAM et celle de la richesse nationale, quasi récurrent depuis 2008, se traduit par une augmentation significative de la part des dépenses d’assurance maladie dans le PIB, qui atteint 8,3 % en 2014, contre 7,7 % en 2008. Par ailleurs, elle alimente le déficit de la branche maladie du régime général (6,5 Md€ en 2014), qui représente à lui seul la moitié des déficits sociaux.

Graphique n° 5 : évolution comparée de l’ONDAM exécuté, de l’inflation et du PIB depuis 2005

[Graphique à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

2 - Des dépenses de soins de ville dont la croissance s’accélère

En 2014, l’augmentation des dépenses comprises dans le champ de l’ONDAM a été tirée par celle relative aux soins de ville. Leur augmentation, qui atteint +2,3 Md€, soit +2,9 %, représente plus de la moitié (54,7 %) de la hausse totale de l’ONDAM. Elle excède de beaucoup non seulement celles constatées pour 2012 et pour 2013 (+1,7 %), mais aussi l’objectif, plus élevé, fixé pour 2014 par la loi de financement initiale pour 2014 à +2,4 % et confirmé à ce même niveau par la loi de financement rectificative d’août 2014.

Tableau n° 40 : évolution de l’ONDAM soins de ville exécuté entre 2013 et 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Comme le montre le tableau qui précède, l’augmentation des dépenses du sous-objectif relatif aux soins de ville a été tirée essentiellement par quatre postes de dépenses : les médicaments, les honoraires paramédicaux, les dispositifs médicaux et les indemnités journalières.

La croissance des dépenses brutes relatives aux médicaments (+1,05 Md€, soit +4,7 %) reflète notamment la forte hausse des dépenses de médicaments rétrocédés par les pharmacies hospitalières, liée à l’arrivée de nouveaux traitements très coûteux28 de l’hépatite C inscrits sur la liste de rétrocession. Si des dispositions ont été adoptées afin d’en limiter le coût pour les régimes d’assurance maladie (voir encadré infra), la charge nette des remboursements en question a atteint environ 560 M€ en 201429 et a contribué à elle seule à hauteur de 0,7 point à l’augmentation des dépenses de soins de ville.

Le niveau exceptionnel des remises sur les médicaments et les dispositifs médicaux dans le cadre de l’exécution 2014 de l’ONDAM

Au sein du sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville, les remises sur les médicaments et les dispositifs médicaux acquittées par les entreprises pharmaceutiques viennent minorer les dépenses relatives aux médicaments. En 2014, le montant de ces remises s’est inscrit à un niveau exceptionnellement élevé de 1 106 M€, contre 428 M€ en 2013, soit une augmentation de +158,4 %.

Les remises conventionnelles constituent le premier type de remises dues par les entreprises pharmaceutiques au titre de conventions particulières applicables à des médicaments, conclues avec le comité économique des produits de santé (CEPS). Des « crédits de remise » peuvent s’imputer sur le montant brut des remises convenues entre les parties, en application des dispositions de l’accord-cadre du 5 décembre 2012. En 2014, le montant net des remises conventionnelles s’est élevé à 520 M€ environ.

À ces remises conventionnelles se sont ajoutées en 2014 de nouvelles remises et des contributions acquittées par les laboratoires commercialisant les nouveaux médicaments destinés au traitement de l’hépatite C, soit 580 M€. Elles résultent de nouveaux dispositifs introduits par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2014 et pour 2015.

La loi de financement pour 2014 a limité le coût pour l’assurance maladie des nouveaux traitements de l’hépatite C sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU). En tant que médicaments nouveaux, leur prix est fixé librement par les entreprises pharmaceutiques, sous la forme d’une indemnité facturée aux établissements de santé, jusqu’à la décision du CEPS fixant leur tarif de remboursement. Les entreprises pharmaceutiques ont l’obligation de verser une remise calculée par différence entre le chiffre d’affaires facturé sur la base de l’indemnité maximale réclamée et celui qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au tarif de remboursement fixé par le CEPS. Le produit de ces remises, calculé sur la base des ventes des laboratoires aux pharmacies hospitalières, a atteint 330 M€ en 2014.

En outre, la loi de financement pour 2015 a instauré une contribution dont sont redevables les entreprises commercialisant les nouveaux traitements de l’hépatite C, lorsque leur chiffre d’affaires hors taxes excède une enveloppe fixée à 450 M€ pour 2014. Chaque entreprise est redevable de cette contribution au prorata de son chiffre d’affaires. Un dispositif dérogatoire permet toutefois le versement de remises égales à 90 % du montant qui aurait été dû au titre de la contribution légale, pour les entreprises ayant signé un accord avec le CEPS. Les produits respectifs des contributions et remises ont atteint 175 M€ et 75 M€ en 2014.

Dans le cadre de l’exécution de l’ONDAM 2014, le produit des remises a été intégralement déduit des dépenses de soins de ville de l’année 2014, alors qu’une partie - non documentée auprès de la Cour -, des remises en question se rapporte à des médicaments qui ne seront

prescrits et remboursés qu’en 2015. Compte tenu de la réduction anticipée du produit des remises (766 M€ sont prévus au titre de l’ONDAM 2015), cette anticipation d’une partie des recettes par rapport aux dépenses qu’elles ont pour objet de couvrir pourrait peser sur les conditions d’exécution de l’ONDAM en 2015.

Malgré ce risque, le montant des remises prises en compte dans l’exécution de l’ONDAM 2014 incorpore un montant estimatif de 130 M€ de remises dont le montant effectif sera enregistré dans l’exercice comptable 2015 de la CNAMTS (voir infra).

Bien que la dépense correspondante n’ait pas excédé la prévision, les honoraires paramédicaux, qui se rapportent pour l’essentiel aux soins infirmiers (6,6 Md€) et aux soins de masso-kinésithérapie (3,6 Md€), ont enregistré une forte augmentation (+518 M€, soit +4,9 %) qui a contribué à elle seule à hauteur de 0,6 point à celle des dépenses de soins de ville. Comme le montre la Cour dans le cadre du présent rapport30, la croissance accélérée de ces dépenses, qui est imparfaitement corrélée à des facteurs objectifs (vieillissement, développement des maladies chroniques), n’a suscité à ce jour aucune mesure significative de régulation de la part des pouvoirs publics.

Les dépenses de dispositifs médicaux ont connu une progression accélérée (+5,6 %, soit +315 M€), qui a nettement excédé la prévision (+2,7 %). Alors que les dispositifs médicaux représentent 7,3 % des dépenses de soins de ville, cette croissance a représenté à elle seule 14 % de celle des dépenses de soins de ville. Les baisses de prix de certains dispositifs médicaux ne compensent que très partiellement l’incidence de l’augmentation du volume des prescriptions sur la dépense totale. Dans son rapport 201431, la Cour a souligné la nécessité d’une régulation beaucoup plus rigoureuse, passant notamment par des baisses de tarifs beaucoup plus fortes et rapides et une mise en concurrence accrue pour les dispositifs standards.

Après trois années de faible augmentation, les dépenses d’indemnités journalières ont enregistré une forte progression (+4,3 %, soit +411 M€), très supérieure à la prévision (+2,7 %), sous l’effet, après neutralisation des différences de situation épidémiologique entre les deux années 2013 et 2014, d’une augmentation du nombre de bénéficiaires d’arrêts de travail inférieurs à un an32.

3 - Une évolution contrastée des dépenses relatives aux établissements de santé

Les dépenses relatives aux établissements de santé (74,8 Md€) comprennent des dépenses relatives aux établissements publics de santé, aux établissements privés à but non lucratif et aux établissements privés à but lucratif (cliniques). Dans la présentation de l’ONDAM, ces dépenses sont ventilées, selon leur mode de financement, dans deux sous-objectifs : les dépenses des établissements de santé (publics et privés) relevant de la tarification à l’activité et les autres dépenses relatives aux établissements de santé.

Le tableau ci-après détaille l’évolution des différentes catégories de dépenses entre 2013 et 2014 :

Tableau n° 41 : évolution de l’ONDAM hospitalier entre 2013 et 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

En 2014, les dépenses de santé relatives aux établissements publics et aux établissements privés ont augmenté dans une mesure identique (+2 %). Ce taux de progression recouvre des évolutions différenciées entre les différentes catégories de dépenses.

Les dépenses relatives à la médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) ont enregistré une augmentation soutenue pour le secteur public et moins rapide pour le secteur privé33.

Celles du secteur privé ont enregistré une hausse modérée (+1,6 %), conforme à la prévision, sous l’effet d’une progression du volume d’activité (nombre de séjours et de séances) limitée à +1,5 % et d’une baisse moyenne des tarifs de -0,24 % dans le cadre de la campagne tarifaire 2014.

La progression de celles du secteur public (+3,3 %) a dépassé la prévision, sous l’effet notamment de l’augmentation rapide (+6,3 %) des dépenses relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux inscrits sur la « liste en sus ». Les radiations et les baisses de prix n’ont que partiellement compensé l’augmentation des volumes résultant des inscriptions nouvelles et des prescriptions. Dans son rapport 201434, la Cour a souligné la nécessité d’une gestion plus rigoureuse de cette liste et exprimé plusieurs recommandations à cet effet.

L’augmentation des dépenses de MCO du secteur public liées à l’activité tarifée d’hospitalisation (+3,0 %) résulte principalement d’une croissance en volume (+2,6 %), mesurée par le nombre de séjours et leur degré de sévérité et d’une forte augmentation (+5,6 %) des dépenses au titre des actes et consultations externes35, hors séjours.

Sur moyenne période, l’augmentation du volume d’activité des établissements du secteur public est sensiblement supérieure à celle du secteur privé à but lucratif, comme le montre le tableau ci-après :

Tableau n° 42 : évolution du volume d’activité en MCO depuis 2010

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Contrairement aux dépenses de MCO, les dotations relatives aux MIGAC ont baissé en valeur absolue par rapport à 2013 (-216 M€, soit une baisse de -3,6 %). Par ailleurs, les dotations allouées aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation du secteur public ont augmenté moins fortement (+1,1 %) que les dépenses du secteur privé à but lucratif ayant le même objet (+3,4 %). Ces constats ont pour origine la mise en œuvre, en cours d’année, de mesures de régulation des dotations allouées au secteur public afin d’assurer le respect de l’ONDAM global (voir infra).

Pour une part, l’augmentation ralentie des dépenses du sous-objectif de l’ONDAM relatif aux établissements et services médico-sociaux (+2,2 %), notamment de ceux accueillant des personnes âgées (+1,7 %), reflète également l’incidence de mesures de régulation infra-annuelles (voir infra).

B - Un ONDAM 2014 respecté au moyen d’ajustements tardifs entre sous-objectifs visant à compenser la dynamique des soins de ville

1 - Un objectif global respecté en montant

Comme il a été indiqué, l’ONDAM exécuté au titre de l’année 2014 s’élève à 177,9 Md€ (avant correctif lié au dénouement des provisions constituées à la clôture des comptes de l’exercice 2014), soit une augmentation conforme à la prévision de +2,4 % par rapport l’objectif exécuté au titre de l’année 2013.

Au regard d’un ONDAM voté en loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014 de 178,3 Md€, montant par la suite confirmé par la loi de financement pour 2015 dans sa partie relative à l’année 2014, il reflète un écart négatif d’exécution, à caractère provisoire, de 425 M€.

Au-delà des montants comptabilisés par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie dans leurs états financiers de l’exercice 2014, l’ONDAM exécuté incorpore aussi un montant estimatif de 130 M€ de remises36 au titre de médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU)37 destinés aux nouveaux traitements du virus de l’hépatite C, acquis en 2014 par les établissements de santé, mais dont le montant effectif sera comptabilisé uniquement en 2015.

Le rattachement de ces recettes à l’exécution de l’ONDAM 2014 a pour effet d’afficher un taux de progression global des dépenses strictement conforme à la prévision (+2,4 %) et de réduire le montant des dépenses de soins de ville dont elles sont déduites.

2 - Un ajustement par la loi de financement pour 2015 de l’ONDAM « soins de ville » amenant à constater une « sous-exécution » au lieu d’un dépassement

Au regard des prévisions de dépenses actualisées au titre de 2014 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, l’écart négatif d’exécution de 425 M€ précité s’accompagne d’un respect de l’ONDAM pour la totalité des sous-objectifs, à l’exception des « autres prises en charge ».

Par rapport aux prévisions actualisées de dépenses au titre de 2014, les établissements de santé connaissent un écart négatif d’exécution (à hauteur de 373 M€). Il en va de même des soins de ville (à hauteur de 103 M€), sous l’effet, comme déjà indiqué, du rattachement à l’ONDAM 2014 de 130 M€ de remises comptabilisées en 2015. Par ailleurs, le montant de dépenses exécutées au titre des établissements et services médico-sociaux est exactement identique à la prévision.

Cette exécution de l’ONDAM par sous-objectif en 2014 apparaît ainsi satisfaisante par rapport aux prévisions de dépenses réactualisées pour chacun d’eux par la loi de financement pour 2015, comme la commission des comptes de la sécurité sociale en a fait état dans son dernier rapport de juin 2015. Elle apparaît cependant très différente quand on la compare à l’ONDAM voté dans la loi de financement rectificative d’août 2014. Ainsi, s’agissant des soins de ville, au lieu d’un écart négatif d’exécution, se marque un dépassement de l’objectif de 176 M€ (ou de 306 M€ quand on retranche le montant estimatif de 130 M€ de remises comptabilisées en 2015). L’écart négatif d’exécution sur les établissements de santé s’accroît (473 M€ au lieu de 373 M€) et des écarts négatifs d’exécution apparaissent de même au titre du fonds d’intervention régional - FIR (à hauteur de 78 M€) et des établissements et services médico-sociaux (à hauteur de 99 M€).

Le tableau ci-après détaille les dépassements et les écarts négatifs d’exécution de l’ONDAM selon que l’on compare les dépenses avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 ou bien avec la loi de financement de la sécurité sociale rectificative d’août 2014.

Tableau n° 43 : exécution de l’ONDAM 2014 par rapport aux prévisions 2014 dans la loi de financement pour 2015 et la loi de financement rectificative d’août 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

La conjonction d’un écart négatif d’exécution global identique et d’une répartition différente de ce dernier, selon que l’on se réfère à la loi de financement rectificative pour 2014 ou bien à la loi de financement pour 2015, brouille très fortement l’appréciation de la réalité de l’exécution de l’ONDAM par rapport aux prévisions.

En l’augmentant sensiblement en fin d’année, la loi de financement pour 2015 a ainsi pris acte du dépassement du sous-objectif relatif aux soins de ville fixé par la loi de financement rectificative d’août 2014. Elle a pris en compte par ailleurs les réductions des dotations aux établissements hospitaliers et médico-sociaux mises en œuvre en fin d’année afin de tenir l’objectif global de dépenses à un moment où des incertitudes affectaient le montant des remises venant en déducti

on des dépenses de soins de ville.

3 - La mise en œuvre de mesures de réduction des dépenses au titre des ONDAM hospitalier et médico-social afin d’assurer le respect de l’ONDAM global

Compte tenu de l’absence d’outils de régulation infra-annuelle des soins de ville, le respect de l’ONDAM voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a nécessité la mise en œuvre en fin d’année de mesures de réduction des dotations allouées aux établissements de santé et médico-sociaux.

a)La réduction des dotations hospitalières

À titre principal, l’écart négatif d’exécution de l’ONDAM relatif aux établissements de santé (473 M€ par rapport à la loi de financement rectificative pour 2014 ou 373 M€ par rapport à la loi de financement pour 2015) traduit l’incidence de mesures de réduction des dotations hospitalières intervenues au cours de l’année 2014 à hauteur de 449 M€ au total, soit 0,6 % du montant des dépenses prévu par la loi de financement rectificative d’août 2014. Ces mesures ont pris la forme de mises en réserve de crédits par la suite non « dégelés » et de crédits non délégués en fin d’année.

Tableau n° 44 : exécution du sous-objectif relatif aux établissements de santé en 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Le secteur hospitalier a également été affecté en fin d’année par la diminution de la contribution des régimes d’assurance maladie au FIR, fixée à 3,045 Md€ par l’arrêté du 30 décembre 2014, soit une baisse de 75 M€, prise en compte par la loi de financement pour 2015, par rapport à l’enveloppe prévue par la loi de financement rectificative pour 2014 (soit 2,4 % du sous-objectif prévu par cette dernière).

Au total, les dotations aux établissements de santé ont donc été réduites de 524 M€ par rapport à la prévision contenue dans la loi de financement initiale de 2014.

Les outils de régulation des dotations hospitalières

La loi du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2017 a prévu la mise en réserve, au début de chaque année, de dotations représentant au moins 0,3 % de l’ONDAM en vue de garantir son respect.

En 2014, ces mises en réserve, se rapportant aux sous-objectifs de l’ONDAM relatifs aux établissements de santé, aux établissements médico-sociaux et au FIR ont atteint 545 M€.

S’agissant des établissements de santé, 340 M€ ont été mis en réserve selon les modalités suivantes :

- l’application d’un coefficient prudentiel38 de 0,35 %, fixé par l’arrêté du 25 février 2014, minorant les tarifs des prestations d’hospitalisation du secteur public et du secteur privé en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), pour un montant de 141 M€ ;

- le gel d’une fraction des dotations allouées au financement des activités de soins de suite et de réadaptation et de psychiatrie, pour un montant de 179 M€ ;

- le gel d’une fraction des dotations de l’assurance maladie au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, soit 20 M€.

Comme en 2013, les crédits mis en réserve n’ont pas été restitués en fin de campagne, hormis ceux se rapportant aux tarifs des prestations d’hospitalisation (141 M€). Ainsi, 199 M€ de crédits ont été gelés à titre définitif.

En outre, le dépassement constaté en cours d’année sur les dépenses de soins de ville a conduit le ministère à mettre en œuvre un mécanisme renforcé de régulation, à travers la non délégation aux agences régionales de santé, en fin de campagne tarifaire, de 250 M€ de dotations affectées au financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation dans les champs de la médecine, chirurgie et obstétrique (186 M€), des activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (53 M€) et des unités de soins de longue durée (11 M€).

Par ailleurs, une dotation de 75 M€ relevant du sous-objectif relatif au FIR a été mise en réserve, puis annulée par la loi de financement rectificative d’août 2014. Comme il a précédemment été indiqué, une autre annulation de même montant est ensuite intervenue dans la loi de financement pour 2015.

L’enveloppe allouée au secteur privé à but lucratif dans le champ des soins de suite et de la psychiatrie, soit 2,8 Md€, n’a pas fait l’objet, en 2014, de mises en réserve prudentielles. À compter de 2015, elle concourra en revanche au respect de l’ONDAM, à travers l’application à celle-ci du coefficient prudentiel de mise en réserve de dotations prévu par le décret du 28 février 2013.

Ces mesures ponctuelles de réduction des dotations aux établissements de santé, précédées ou non de « gels » en début d’année, ont contribué au respect de l’ONDAM 2014, mais n’ont pas infléchi le rythme de progression des dépenses.

Par ailleurs, les données disponibles sur la situation financière des établissements publics de santé au 31 décembre 201439 font apparaître une dégradation du résultat principal, déficitaire de 416 M€ (contre 297 M€ en 2013), à laquelle le non-versement de dotations en fin de campagne tarifaire a mécaniquement participé.

b)La réduction des dotations médico-sociales

La tenue de l’ONDAM global a également été permise par une réduction des dotations au secteur médico-social. Pour la première fois depuis 2010, la contribution des régimes d’assurance maladie au financement de ce secteur a été réduite en cours d’année, à hauteur d’un montant de 142 M€ réparti entre le champ des personnes âgées (91 M€) et celui des personnes handicapées (51 M€).

Cette réduction est intervenue en deux temps, une première fois en loi de financement rectificative d’août 2014 (à hauteur de 42 M€), puis en loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, pour sa partie relative à 2014 (à hauteur de 100 M€, voir tableau ci-après). Cette modalité rend compte de la parfaite identité du montant de la dépense exécutée avec celui prévu au titre de 2014 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Tableau n° 45 : exécution de l’ONDAM médico-social en 2014

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Afin de réduire effectivement les dépenses publiques et de limiter les prélèvements sur les réserves de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), la réduction de l’ONDAM médico-social a été intégralement répercutée sur l’objectif global de dépenses du secteur médico-social (OGD), dont il constitue la principale source de financement40. Le ministère chargé de la sécurité sociale a ainsi demandé en fin d’année aux agences régionales de santé, compte tenu de la délégation à leur niveau de la quasi-totalité des crédits, de geler une fraction de la dotation régionale limitative qui leur avait été précédemment allouée.

Au total, la baisse de 142 M€ des ressources allouées par les régimes d’assurance maladie au financement du secteur médico-social, qui excède le montant des crédits initialement mis en réserve au titre de l’ONDAM médico-social, a représenté 0,76 % des crédits de l’OGD de l’exercice 2014. Ces mesures à caractère ponctuel ont favorisé le respect de l’ONDAM 2014, mais n’ont pas eu d’effet sur le rythme de progression des dépenses.

4 - Le dépassement du sous-objectif relatif aux « autres prises en charge »

D’un montant de 1,7 Md€, les dépenses correspondant aux « autres prises en charge » ont dépassé l’objectif de près de 50 M€, en raison du dynamisme des dépenses de soins des ressortissants français à l’étranger (653 M€), en hausse de plus de +8 % en 2014. Malgré leur augmentation rapide41, ces dépenses ne font pas l’objet d’une analyse précise par la CNAMTS. L’ampleur de ce dépassement a été atténuée en fin d’exercice par une réduction de 20 M€ de la dotation de l’assurance maladie à un établissement public42.

La rigueur accrue de construction de l’ONDAM 2014, du fait de la suppression de la plus grande partie de l’« effet base » qui en avait facilité le respect dans les années antérieures, constitue un progrès notable. Elle en a rendu plus contrainte l’exécution. Dans un contexte marqué par un dynamisme beaucoup plus élevé qu’anticipé de soins de ville, l’ONDAM a été cependant respecté en 2014 pour la cinquième année consécutive.

Toutefois, le respect de l’ONDAM ne signifie pas, en tant que tel, que la progression des dépenses a été maîtrisée. Malgré un environnement favorable à la régulation des dépenses (faible inflation, absence de revalorisations tarifaires des professions libérales de santé, gel du point d’indice de la fonction publique), les dépenses de santé ont connu au contraire en 2014 leur plus forte progression depuis 2011.

L’écart négatif d’exécution, qui avait atteint 1,4 Md€ (exécution provisoire) et s’établit in fine à 1,7 Md€ pour 2013, a été réduit à 425 M€ en 2014 (exécution provisoire) et a porté très majoritairement sur l’ONDAM hospitalier, une contribution de l’ONDAM relatif aux soins de ville étant permise uniquement par la révision à la hausse de ce sous-objectif par la loi de financement pour 2015 dans sa partie rectificative afférente à l’exercice 2014. Il se contracte à 295 M€ quand on lui retranche les remises sur médicaments intégrées à l’ONDAM 2014 en dépit de leur comptabilisation sur l’exercice 2015 (130 M€).

Les modes de régulation mis en œuvre ont permis de compenser les effets de dynamiques de dépenses élevées, en soins de ville mais également en matière hospitalière comme en atteste l’aggravation du déficit consolidé des établissements publics de santé, mais non d’infléchir celles-ci. La tenue des ONDAM des années à venir, notamment en 2016 et 2017, apparaît à cet égard conditionnée à leur ralentissement, qui exige des réformes structurelles.

III - L’ONDAM pour les années 2015 à 2017 : un nécessaire renforcement des mesures d’économies structurelles

A - L’ONDAM 2015-2017 : une exécution sous tension

La loi du 29 décembre 2014 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 avait fixé une progression de l’ONDAM de +2,1 % en 2015, de +2 % en 2016 et de +1,9 % en 2017, soit +2 % en moyenne. Depuis lors, le programme de stabilité 2015-2018 a réduit ces taux de progression à +2,05 % en 2015 et +1,75 % pour chacune des années 2016 et 2017 dans l’objectif d’accentuer l’effort de maîtrise des dépenses d’assurance maladie.

Tableau n° 46 : évolution du taux cible de progression de l’ONDAM

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

1 - Des objectifs de progression resserrés pour les années 2015 à 2017

Le montant de l’ONDAM voté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 s’élève à 182,3 Md€, correspondant à un taux de progression de +2,1 %.

Le programme de stabilité 2015-2018 présenté le 15 avril 2015 prévoit une réduction de 425 M€43 de l’objectif de dépenses pour 2015 afin de limiter le taux de progression de l’ONDAM à +2,05 % en 2015. L’ONDAM 2015 devrait ainsi être ramené de 182,3 Md€ à 181,9 Md€ dans la partie rectificative de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

L’objectif d’un taux d’évolution cible de l’ONDAM limité à +2,05 %, au lieu du taux de +2,1 % initialement arrêté, est toutefois fondé sur la prévision d’un écart négatif d’exécution de l’ONDAM 2014 limité à 300 M€, alors que l’écart constaté en définitive atteint 425 M€44. Le respect du taux de progression de +2,05 % inscrit dans le programme de stabilité impose ainsi que la dépense exécutée soit inférieure d’environ 100 M€ à l’objectif de dépenses pour 2015 et ne dépasse donc pas finalement 181,8 Md€ au lieu de 181,9 Md€.

Tableau n° 47 : construction de l’ONDAM 2015

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Au regard des prévisions de croissance en valeur du PIB, soit +2,4 % en 2016 et +2,8 % en 2017, les taux de progression retenus pour chacune de ces deux années, soit +1,75 %, marquent une rupture par rapport à l’évolution des dépenses d’assurance maladie, supérieure sauf exception à celle du PIB depuis 2008. Ils devraient en effet se traduire par une diminution de la part des dépenses d’assurance maladie dans le PIB.

Tableau n° 48 : prévisions d’évolution de l’ONDAM, du produit intérieur brut et de l’inflation de 2014 à 2017

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

2 - Un programme d’économies exigeant pour les années 2015 à 2017

La loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 a fixé, pour les dépenses d’assurance maladie, un objectif d’économies de 10 Md€ par rapport à une évolution tendancielle des dépenses pour les années 2015 à 2017 estimée à +3,8 %. Le programme de stabilité 2015-2018 induit la réalisation d’un effort supplémentaire d’économies de l’ordre de 600 M€ sur les deux années 2016 et 2017.

Pour atteindre l’objectif fixé par la loi de programmation, le ministère chargé de la sécurité sociale a établi un « plan triennal ONDAM 2015-2017 » de 9,8 Md€. Il s’articule autour de quatre objectifs : « améliorer la qualité et l’efficience de l’offre hospitalière » ; « prendre le virage ambulatoire à l’hôpital, en réduisant la part de l’hospitalisation à temps complet parmi les actes chirurgicaux et mieux adapter les prises en charge en établissement et en ville » ; « poursuivre les efforts sur les prix des médicaments et l’adoption des génériques » ; « améliorer la pertinence et le bon usage des soins en ville et à l’hôpital ». Ces quatre objectifs sont déclinés en douze programmes, présentés dans le tableau ci-après.

Les économies recherchées sont concentrées sur le secteur des soins de ville et sur celui des établissements de santé.

S’agissant du secteur des soins de ville, 6,3 Md€ d’économies sont attendues de baisses de prix des produits de santé et du développement de la prescription de médicaments génériques, ainsi que d’une plus grande maîtrise des volumes de soins prescrits (médicaments, actes médicaux…).

Pour le secteur hospitalier, les économies prévues s’élèvent à 3 Md€ sur trois ans, dont 1 Md€ au titre du « virage ambulatoire », du développement de l’hospitalisation à domicile et de la réduction de la durée moyenne de séjour. L’objectif est notamment d’atteindre, en 2017, un taux de chirurgie ambulatoire de 57 % en moyenne sur l’ensemble des actes, contre moins de 45 % en 2014. Des économies sont également recherchées par la mutualisation des achats et l’obtention de meilleurs tarifs auprès des fournisseurs et le respect d’un taux annuel d’évolution de la masse salariale limité à +1,5 % sur la période 2015-201745. Compte tenu de l’évolution tendancielle estimée des charges de personnel, soit +2,2 %, les économies à réaliser sur ce poste s’élèvent, au total, à environ 860 M€.

Tableau n° 49 : économies attendues au titre des 12 programmes du plan triennal 2015-2017

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

L’année 2015 est la première année de mise en œuvre de ce plan, avec des économies programmées de 3,2 Md€, en hausse de près de 800 M€ par rapport à 2014.

Tableau n° 50 : tableau récapitulatif des mesures d’économies relatives à l’ONDAM 2015

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

L’élaboration d’un programme pluriannuel d’économies associé à la trajectoire d’évolution de l’ONDAM constitue en soi un progrès notable dès lors qu’un certain nombre d’actions ne peuvent avoir d’effets que dans la durée, ainsi que la Cour l’avait recommandé46.

La mise en œuvre du plan triennal repose sur la mobilisation forte et conjointe des agences régionales de santé et de la CNAMTS, responsables de la définition de plans d’actions régionaux, pilotés par les deux réseaux et devant permettre d’atteindre les objectifs d’économies arrêtés pour les douze programmes.

Pour chacun des axes et des programmes du « plan ONDAM 2015-2017 », l’atteinte des objectifs exigeants d’économies requiert la mise en œuvre d’actions renforcées de régulation dans les secteurs des établissements de santé et des soins de ville, portant à la fois sur les volumes et les prix, dont le mode opératoire précis demeure encore souvent à définir.

Une part importante des économies en matière de pertinence et de bon usage des soins est ainsi attendue des actions de maîtrise médicalisée dont les effets ont été jusqu’à présent très limités sur le volume des prescriptions d’arrêts de travail, de transport, de dispositifs médicaux ou de soins paramédicaux, ainsi que sur celui des actes hospitaliers. La réduction des prescriptions inappropriées et des actes médicaux non pertinents requiert ainsi la mise en œuvre de mesures beaucoup plus rigoureuses que celles en cours, pour les soins de ville comme pour ceux dispensés en établissements.

Pour les produits de santé, sont attendues des économies d’environ 1 Md€ par an, grâce à la baisse du prix de médicaments et au développement des génériques47. L’action sur la dépense de médicaments a été jusqu’à présent la principale source d’économies dans le secteur des soins de ville. Elle a toutefois été favorisée par l’arrivée à échéance de nombreux brevets en 2012 et en 2013, dont le rythme s’est ralenti à partir de 2014. Quant aux économies liées au développement des génériques, elles passent par la progression de la prescription dans le répertoire des groupes génériques48 et par le maintien de taux de substitution élevés49. Or, après deux années de progression, l’exercice 2014 a été caractérisé par une certaine stagnation, en volume et en valeur, de la pénétration des spécialités génériques dans le répertoire des groupes génériques50 et dans le marché total51. Les modes de diffusion et de promotion, en particulier auprès des prescripteurs, doivent donc être très notablement revus et amplifiés, comme la Cour l’a déjà souligné.

L’amélioration de l’efficacité de la dépense hospitalière serait obtenue par la réalisation d’économies sur les achats (1,2 Md€) et sur la « liste en sus » (350 M€)52. L’optimisation des achats est notamment attendue de réorganisations de la fonction achats dans les établissements de santé et de mutualisations qui restent à mettre en œuvre et dont les gains financiers sont encore mal évalués. Quant à la « liste en sus », le dispositif de régulation en place depuis 200953 n’a pas limité la progression de ce type de dépenses et les effets de la réforme introduite par la loi de financement pour 2014, instaurant un forfait laissé à la charge des établissements en cas de prescription d’une spécialité inscrite sur cette liste, sont encore incertains.

Les économies attendues du développement de la chirurgie ambulatoire54 (400 M€ entre 2015 et 2017) résulteraient de la réduction d’effectifs et de la baisse des charges liées à la diminution des capacités en hospitalisation complète. Le taux global de chirurgie ambulatoire a progressé depuis 2012 dans le secteur hospitalier public où il accusait un retard certain, sans permettre toutefois à ce jour d’infléchir la progression des charges de personnel. En 2014, celles-ci ont augmenté de +2,7 %55, soit un rythme analogue à celui de 2013 et supérieur à celui de 2012 (+2,4 %). Ce taux est également supérieur à l’objectif de progression des charges de personnel arrêté à 1,5 % pour 2015. Or, la réduction des dépenses hospitalières est notamment subordonnée à la maîtrise de la progression de la masse salariale. La réalisation des économies attendues dans le champ ambulatoire implique, comme la Cour l’a recommandé, de transformer des unités d’hospitalisation complète en des lieux d’accueil et de séjour dédiés à l’ambulatoire, avec une diminution corrélative des lits et des effectifs. En l’absence notamment d’une réorganisation profonde de l’offre et de modalités de tarification substantiellement revues, alignant la prise en charge en hospitalisation complète sur celle en chirurgie ambulatoire, le risque est fort que les économies nécessaires ne se concrétisent que très lentement.

À ce stade par ailleurs, l’effort supplémentaire d’économies sur les deux années 2016 et 2017 lié au programme de stabilité (soit 600 M€ environ) n’est pas documenté.

La réalisation des économies déjà programmées apparaît en tout état de cause empreinte d’une grande fragilité, faute que soient associées systématiquement aux objectifs les mesures précises permettant de les atteindre. Leur déclinaison prévue dans chacune des lois de financement successives risque de provoquer des difficultés à respecter des ONDAM très contraints, eu égard aux délais inévitables de mise en œuvre et de montée en charge, alors même que pèsent d’ores et déjà sur leur exécution de nombreux risques.

B - Des aléas importants sur l’exécution de l’ONDAM au cours de la période 2015 - 2017

1 - Des marges de manœuvre réduites en 2015

Après l’annulation de 175 M€ de crédits pris sur l’enveloppe des crédits mis en réserve en début d’année afin d’abaisser l’objectif de dépenses pour 2015, cette enveloppe s’élève à 372 M€, soit 0,2 % du montant de l’ONDAM 2015, au lieu du taux initial de 0,3 %.

Elle constitue une marge de sécurité très limitée au regard, d’une part, de la nécessité pour respecter l’ONDAM en taux de l’exécuter en montant à un niveau inférieur de 100 M€ à l’enveloppe prévisionnelle et, d’autre part, des aléas de la gestion et des incertitudes affectant le montant attendu des économies, en particulier lorsqu’elles sont censées provenir des actions de maîtrise médicalisée. Ce montant est, en effet, d’environ 700 M€ pour 2015, alors que l’objectif d’économies fixé pour 2014 à 600 M€ n’a été que partiellement atteint56, avec 460 M€ d’économies réputées avoir été réalisées. Sous les réserves méthodologiques concernant l’évaluation par la CNAMTS des économies résultant des actions de maîtrise médicalisée (voir supra), celles-ci ont eu des effets jusqu’à présent très limités sur un grand nombre de postes (prescriptions d’arrêts de travail, d’actes de kinésithérapie et de dispositifs médicaux notamment).

Un suivi infra-annuel rigoureux de l’évolution des dépenses, notamment sur les enveloppes de dépenses en soins de ville, est ainsi nécessaire. Au regard d’un objectif de progression de +2,05 % pour l’ensemble de l’année 2015, les dépenses de soins de ville du régime général ont augmenté de +2,4 % de janvier 2015 à mai 2015 par rapport à la même période de 201457. Outre les effets d’un épisode de grippe plus intense que celui de 2014, l’augmentation des dépenses est portée par la progression des dépenses de rétrocession liées aux médicaments contre l’hépatite C, ainsi que par celles, toujours soutenues, des dépenses de dispositifs médicaux et des soins d’auxiliaires médicaux, en particulier de soins infirmiers. Pour leur part, les indemnités journalières ont augmenté de +3,2 % de janvier à mai 2015, soit un rythme moins élevé que celui de la même période de 2014 (+4 %), mais toujours très significatif.

La faiblesse des marges de précaution disponibles dans le contexte d’un ralentissement, qui va s’accentuer, du taux de progression de l’ONDAM suppose à cet égard de renforcer les modes de régulation infra-annuels de la dépense, non seulement hospitalière comme cela existe déjà, mais aussi en matière de soins de ville.

Dans le même sens, ainsi que la Cour l’a préconisé dans son rapport 2014, une diminution du seuil d’intervention du comité d’alerte, chargé de prévenir lorsqu’il existe un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent de 0,5 % l’ONDAM, apparaît d’autant plus indispensable à un suivi plus rigoureux de la dépense que des contraintes accrues vont peser sur le respect de l’ONDAM en 2016 et 2017 par rapport à 2015.

2 - Des contraintes accrues pour l’ONDAM 2016 et 2017

Alors que les marges de manœuvre financière seront limitées par des taux de progression de +1,75 %, l’ONDAM 2016 et 2017 devra être exécuté sous des contraintes accrues, tenant à la remontée prévue des taux d’inflation, qui accentuera la pression sur les postes de dépenses des établissements de santé, aux négociations en cours ou à venir avec les professionnels libéraux de santé et dans la fonction publique et à des innovations thérapeutiques.

L’année 2016 devrait être la première année de mise en œuvre de la politique de revalorisation indiciaire de la fonction publique, y compris dans sa composante hospitalière, présentée le 9 juillet 2015 par le gouvernement dans le cadre de la négociation en cours sur les parcours professionnels, les carrières et les rémunérations. Le projet d’accord comporte en effet une refonte des grilles de rémunération des agents des trois fonctions publiques, appartenant aux corps et cadres d’emplois des catégories A, B et C, qui se traduirait notamment par la revalorisation progressive entre 2016 et 2020 des indices de début et de fin de carrière. Il aura une incidence significative sur l’évolution des dépenses de personnel des établissements publics de santé. Selon les estimations de la Cour58, son coût à horizon 2020 pourrait représenter pour la fonction publique hospitalière de l’ordre de 1,5 à 1,7 Md€, faiblement compensé par les diminutions de primes envisagées.

Dans le domaine conventionnel, l’année 2016 sera marquée par la négociation d’une nouvelle convention avec les médecins libéraux, dans le cadre de laquelle ces derniers ont d’ores et déjà fait fortement connaître l’enjeu central que constituera la revalorisation de leurs rémunérations. La renégociation qui suivra des conventions entre l’assurance maladie et les différentes autres professions libérales de santé sera également lourde de conséquences potentielles, même si des mesures de régulation, permettant de suspendre et reporter l’entrée en vigueur de revalorisations tarifaires en cas de risque de dépassement de l’ONDAM, pourraient être mises en œuvre59.

À cet égard, les négociations conventionnelles qui s’annoncent pourraient fournir l’opportunité d’examiner l’éventualité de compléter ce dispositif par de nouveaux mécanismes de régulation de l’ONDAM « soins de ville ». Au cas où des revalorisations tarifaires seraient accordées, sous quelque forme que ce soit, une partie de la masse financière globale correspondante pourrait ainsi être mise en réserve prudentielle en début d’exercice et, selon le cas, allouée ou annulée en fin d’exercice en fonction de l’atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée associés pour chaque profession au respect du sous-objectif « soins de ville », selon la même logique que celle qui a été progressivement mise en place pour les établissements de santé.

En tout état de cause, pour être atteints, les objectifs affichés de ralentissement de la progression de l’ONDAM pour 2016 et 2017 requièrent la mise en œuvre, sans attendre, de réformes structurelles dans le secteur des soins de ville comme dans celui des établissements de santé, dont la Cour a analysé les voies possibles dans ses précédents rapports sur la sécurité sociale60, comme elle le fait également dans différents chapitres du présent rapport61.

Conclusion et REcommandations

L’année 2014 a été marquée par des progrès sensibles dans la construction de l’ONDAM, qui tiennent compte des recommandations de la Cour, à l’exception toutefois du calcul des tendanciels de dépenses, lequel conditionne pourtant l’ampleur et l’effectivité des économies à réaliser.

Construit de façon plus rigoureuse, l’ONDAM a été respecté en 2014, pour la cinquième année consécutive. L’exécution de l’ONDAM en deçà de l’objectif voté par le Parlement ne signifie pas pour autant que la progression des dépenses a été mieux maîtrisée en 2014.

En effet, l’année 2014 est caractérisée par une progression très soutenue des dépenses, supérieure à celle des deux exercices précédents, malgré un contexte pourtant très favorable, marqué notamment par la faiblesse de l’inflation, l’absence de revalorisations tarifaires des professions libérales de santé et le gel du point d’indice de la fonction publique pour les établissements publics de santé.

L’augmentation des dépenses a été notamment portée par le dynamisme persistant des soins de ville, lié non seulement à l’arrivée sur le marché d’innovations thérapeutiques majeures, mais aussi à la poursuite de la croissance de catégories de dépenses qui ne font toujours pas l’objet d’efforts réels de maîtrise, comme en particulier celles relatives à l’activité des auxiliaires médicaux exerçant en libéral, aux dispositifs médicaux et aux transports sanitaires.

Le respect de l’ONDAM en 2014 a lui-même été inégalement assuré. Ainsi, le sous-objectif relatif aux soins de ville a fait l’objet d’un dépassement significatif par rapport à la prévision de la loi de financement rectificative d’août 2014, compensé par la mise en œuvre en fin d’année de réductions des dotations allouées aux établissements hospitaliers et médico-sociaux.

Dans le cadre du programme de stabilité 2015-2018, les pouvoirs publics ont retenu des objectifs plus resserrés de croissance de l’ONDAM pour les années 2015 à 2017. Alors qu’est anticipée une aggravation du déficit de la branche maladie du régime général de sécurité sociale, qui passerait de -6,5 Md€ en 2014 à -7,2 Md€ en 2015 62, ces objectifs plus exigeants, pour être tenus, nécessitent la mise en œuvre de mesures structurelles d’économies, d’outils de régulation renforcée des dépenses dans le secteur des soins de ville et des soins en établissements de santé, ainsi que de nouveaux progrès dans l’élaboration, la présentation et les modalités d’exécution de l’ONDAM.

Ces évolutions sont d’autant plus nécessaires que des risques significatifs sont susceptibles d’affecter, toutes choses égales par ailleurs, la trajectoire de ralentissement de l’augmentation de l’ONDAM, telle la renégociation de la convention médicale en 2016 ou les mesures de reprofilage des carrières des fonctionnaires, y compris hospitaliers, annoncées par les pouvoirs publics.

La Cour formule ainsi les recommandations suivantes :

8. documenter précisément par sous-objectif les mesures d’économies structurelles prévues pour assurer la réalisation de la trajectoire pluriannuelle de l’ONDAM ;

9. insérer, dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale, une annexe consacrée à la méthode de construction de l’ONDAM, qui comporte l’ensemble des informations pertinentes sur les choix ayant conduit à la détermination de la base et à la fixation des tendanciels par sous-objectif, ainsi qu’une présentation des méthodes d’évaluation des économies prévues et de leur réalisation (recommandation réitérée) ;

10. intégrer à l’ONDAM les dépenses d’indemnités journalières maternité/paternité (recommandation réitérée) ;

11. Source : évaluer a posteriori les tendanciels pris en compte dans la construction de l’ONDAM annuel afin d’affiner leur méthodologie en vue de l’élaboration des objectifs ultérieurs ;

12. instaurer des dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville en examinant à ce titre et dans la perspective des négociations conventionnelles à venir, l’éventualité d’affecter à une réserve prudentielle en cas d’augmentation tarifaire une partie des montants financiers en cause ;

13. abaisser le niveau du seuil d’alerte afin qu’il conserve son efficacité et son rôle de régulation de la dépense d’assurance maladie (recommandation réitérée).

1. À objectif inchangé par rapport à la loi de financement rectificative d’août 2014 (soit 178,3 Md€), la loi de financement pour 2015 a modifié dans sa partie rectificative portant sur 2014 sa répartition par sous-objectifs.



2. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2013, chapitre III : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en 2012, p. 85-111, septembre 2013, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



3. Voir chapitre V du présent rapport : vingt ans de recomposition territoriale de l’offre de soins, p. 185-216.



4. Voir chapitre VI du présent rapport : la stratégie et le pilotage central de l’organisation du système de soins : une refonte nécessaire, p. 217-244.



5. Moyenne des taux d’évolution cible des établissements de santé tarifés à l’activité (2,64 %) et des autres dépenses relatives aux établissements de santé (1,28 %).



6. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre III : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie : une efficacité réduite en 2013, une construction à revoir, p. 91-121, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



7. Objectif national des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique, hors enveloppe allouée aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).



8. Cette augmentation traduit l’incidence d’une meilleure estimation des provisions relatives aux soins non encore facturés par les pays tiers et d’évolutions réglementaires (notamment le règlement européen n° 987/09) qui tendent à accélérer le rythme de facturation des pays partenaires. À ce jour, la CNAMTS n’a pas mis en place de suivi analytique de l’évolution des actes remboursés.



9. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre III : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie : une efficacité réduite en 2013, une construction à revoir, p. 91-121, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



10. Ce montant représente 0,2 % de la base 2014 définitive.



11. L’excès de provisions ainsi constaté concerne principalement le champ des soins de ville, pour un montant de 204 M€ (dont 84 M€ sur les dépenses de médicaments) et le champ hospitalier, pour un montant de 176 M€ (dont 119 M€ au titre des activités de soins en médecine, chirurgie et obstétrique des secteurs public et privé).



12. Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales et à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale, Les arrêts de travail et les indemnités journalières au titre de la maladie, juillet 2012, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



13. Cour des comptes, Communication à la commission des affaires sociales du Sénat, Les dépenses de l’assurance maladie hors prise en charge des soins, novembre 2011, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



14. Comme l’office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’agence de la biomédecine, l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé ou l’organisme assurant la gestion financière des actions de développement professionnel continu des professionnels libéraux de santé.



15. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre XIII : l’assurance maternité : une place à clarifier, p. 379-403, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



16. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre VI : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour les soins de ville : une surestimation des économies, un outil à réajuster, p. 201-613, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



17. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2013, chapitre VI : la fixation de l’enveloppe des établissements de santé dans le cadre de l’ONDAM, p. 173-198, septembre 2013, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



18. Au moment de la prévision des tendanciels de l’ONDAM 2014 (printemps 2013), seuls les remboursements au titre des soins du mois de janvier 2013 étaient connus avec une précision suffisante.



19. Les médicaments rétrocédés sont délivrés par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé car ils nécessitent un suivi de la prescription ou de la délivrance compte tenu de contraintes particulières de distribution, de dispensation ou d’administration.



20. Missions d’intérêt général et aides à la contractualisation (investissement, restructurations et le soutien aux établissements déficitaires, recherche…).



21. Charges à caractère médical, hôtelier et général.



22. Effectif des établissements publics et privés, nombre d’agents rémunérés au SMIC, effet du GVT...



23. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre XIV : les dépenses de personnel médical et non médical des hôpitaux, p. 409-445, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



24. Performance hospitalière pour des achats responsables (programme PHARE).



25. Qui a notamment pour objet de décrire l’impact des mesures nouvelles sur les comptes.



26. Données provisoires, avant dénouement des provisions comptabilisées à fin 2014.



27. Données définitives, après dénouement des provisions comptabilisées à fin 2013.



28. Le coût par patient du traitement peut atteindre 40 000 €.



29. Le montant brut des remboursements est légèrement inférieur à 1,2 Md€.



30. Voir chapitre IX : les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai, p. 295-338.



31. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre X : les dispositifs médicaux : une dépense non maîtrisée, p. 291-318, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



32. Rapport de la CNAMTS au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2016, 2 juillet 2015.



33. Dans ces développements, le secteur public regroupe les établissements publics de santé (hôpitaux publics) et les établissements de statut privé à caractère non lucratif. Le secteur privé vise exclusivement les établissements à but lucratif (cliniques).



34. Cour des comptes, rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre X : les dispositifs médicaux : une dépense non maîtrisée, p. 291-318, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



35. 3,7 Md€ en 2014.



36. Les montants estimatifs des remises dues par deux laboratoires ont été évalués postérieurement à la clôture (mars 2015) des comptes 2014 de la CNAMTS, à laquelle le produit des remises est affecté. Le tarif de remboursement a été fixé en mai 2015 par le comité économique des produits de santé.



37. L’autorisation temporaire d’utilisation précède l’autorisation de mise sur le marché.



38. Décret du 28 février 2013 portant application de l’article L. 162-22-9-1 du code de la sécurité sociale.



39. Agence technique de l’information hospitalière : 3ème relevé infra-annuel 2014, juin 2015.



40. L’autre source de financement est constituée par une fraction (52 %) de la contribution de solidarité autonomie.



41. Entre 2010 et 2014, elles ont augmenté de 222 M€, soit +52 %.



42. Fixée à 138 M€ par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, la dotation à l’office national d’indemnisation des accidents médicaux au titre de 2014 a été réduite à 118 M€ par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.



43. Outre une partie des crédits mis en réserve (175 M€), cet objectif révisé s’est accompagné ainsi d’annulations affectant l’ONDAM hospitalier (103 M€), l’ONDAM médico-social (95 M€), le FIR (27 M€) et les autres prises en charge (25 M€).



44. Écart tenant à la prise en compte, au titre de l’exercice 2014, de remises conventionnelles sur les médicaments destinés au traitement de l’hépatite C (130 M€) postérieurement à la présentation du programme de stabilité (avril 2015).



45. Circulaire du 22 avril 2015 relative à la campagne tarifaire 2015 adressée aux directeurs généraux des agences régionales de santé.



46. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre V : les lois de financement de la sécurité sociale : une ambition à élargir, p. 153-176, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



47. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre IX : la diffusion des médicaments génériques : des résultats trop modestes, des coûts élevés, p. 257-318, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



48. Le répertoire des groupes génériques permet, pour chaque médicament de référence, de connaître les génériques associés.



49. Dispositif national « tiers payant contre génériques » réservant le tiers payant aux assurés acceptant la substitution du médicament générique au princeps.



50. Le répertoire des groupes génériques permet, pour chaque médicament de référence, de connaître les génériques associés.



51. En volume : part des génériques dans le marché des groupes génériques : 75 % (77 % en 2013) et part des génériques dans le marché total : 31,6 % (30,9 % en 2013). En valeur : part des génériques dans le marché des groupes génériques : 65,5 % (64,9 % en 2013) et part des génériques dans le marché total : 18,2 % (18,7 % en 2013). Source : Comité économique des produits de santé.



52. Médicaments prescrits à l’hôpital et remboursés aux hôpitaux par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation.



53. Article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : fixation d’un taux national servant au ciblage des établissements de santé dont le taux de progression des dépenses est supérieur au taux national et qui, par suite, doivent faire l’objet d’un contrôle de la part des agences régionales de santé.



54. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2013, chapitre VIII : la chirurgie ambulatoire, p. 229-252, septembre 2013, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes..fr et dans le cadre du présent rapport, l’annexe 1 : le suivi des recommandations formulées par la Cour, p. 637-652.



55. ATIH.



56. Taux d’atteinte : 77 %.



57. CNAMTS.



58. Cour des comptes, Communication à la commission des finances du Sénat, La masse salariale de l’État, enjeux et leviers, juillet 2015, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr.



59 L’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale prévoit l’entrée en vigueur d’une mesure conventionnelle de revalorisation tarifaire six mois après son approbation. En second lieu, lorsqu’il existe un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM, selon le comité d’alerte, imputable ou non aux soins de ville, les revalorisations conventionnelles peuvent être suspendues et reportées à l’année suivante.



60. Cour des comptes, Rapports sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2012, chapitre XI : les transports de patients à la charge de l’assurance maladie, p. 309-338, septembre 2012 ; pour 2013, chapitre XIII : les dépenses de biologie médicale, p. 365-592, septembre 2013 ; pour 2014, chapitre VIII : les conventions avec les professions libérales de santé : répondre aux besoins des patients, mieux assurer l’efficience de la dépense, p. 231-256 et chapitre X : les dispositifs médicaux : une dépense non maîtrisée, p. 291-318, septembre 2014, la Documentation française, disponibles sur www.ccomptes.fr.



61. Voir chapitre IX du présent rapport : les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai, p. 301-344 et chapitre X : l’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charge plus efficientes, p. 345-378.



62. Selon la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de
juin 2015.