Sommaire des réponses

REPONSE DU MINISTRE DES FINANCES ET DES COMPTES PUBLICS, DE LA MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE ET DES DROITS DES FEMMES ET DU SECRETAIRE D’ÉTAT AU BUDGET   669

Chapitre V - Vingt ans de recomposition territoriale de l’offre de soins : un bilan décevant 679

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES  679

Chapitre VI - La stratégie et le pilotage central de l’organisation du système de soins : une refonte nécessaire       680

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES   680

Chapitre VIII - Les centres de lutte contre le cancer : un positionnement à redéfinir dans l’offre de soins    681

REPONSE DE LA PRESIDENTE DE L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER     681

REPONSE DU PRESIDENT D’UNICANCER            681

REPONSE DU PRESIDENT DE L’INSTITUT CURIE            687

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE L’OUEST (ANGERS) 687

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE CAEN          688

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE LORRAINE   688

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE REIMS         688

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE HAUTE-NORMANDIE            688

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE TOULOUSE              688

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE CHAMPAGNE-ARDENNE      689

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE HAUTE-NORMANDIE          689

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE D’ÎLE-DE-FRANCE        689

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE LORRAINE  690

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE MIDI-PYRENEES   690

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE PAYS DE LA LOIRE           690

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER  REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY   690

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES       690

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE REIMS  690

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL ADJOINT DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN      691

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE TOULOUSE   691

Chapitre IX - Les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai        692

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES  692

Chapitre X - L’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charges plus efficientes     695

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DE L’AGENCE DE BIOMEDECINE           695

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES   702

Chapitre XI - Les pensions de réversion : un rôle toujours majeur, une modernisation souhaitable 703

REPONSE DU CHEF DU SERVICE DES RETRAITES DE L’ÉTAT       703

REPONSE DU PRESIDENT DU CONSEIL D’ORIENTATION DES RETRAITES            706

REPONSE COMMUNE DES PRESIDENT ET VICE-PRESIDENT DE L’AGIRC ET DES PRESIDENT ET VICE-PRESIDENT DE L’ARRCO            706

REPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE VIEILLESSE DES TRAVAILLEURS SALARIES   708

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE DU REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS            708

REPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE VIEILLESSE DES PROFESSIONS LIBERALES   708

Chapitre XII - L’accès aux soins des ménages défavorisés : un bilan en demi-teinte, une action à mieux cibler        710

REPONSE DU PRESIDENT DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS   710

REPONSE DU PRESIDENT DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES CHIRURGIENS-DENTISTES   711

REPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE DES ALLOCATIONS FAMILIALES     712

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES  713

REPONSE DU DIRECTEUR DU FONDS CMU-C      714

Chapitre XIII - La réorganisation des réseaux de caisses du régime général : un mouvement significatif, un impossible statu quo            716

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE  716

REPONSE DU DIRECTEUR DE L’UNION DES CAISSES NATIONALES DE SECURITE SOCIALE          716

REPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE DES ALLOCATIONS FAMILIALES     717

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES  721

Chapitre XIV - La qualité des comptes des établissements publics de santé : une exigence à confirmer pleinement  722

REPONSE DU PRESIDENT DE LA COMPAGNIE NATIONALE DES COMMISSAIRES AUX COMPTES    722

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE D’ALSACE        727

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DU CENTRE-VAL DE LOIRE      728

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL PAR INTERIM DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE FRANCHE-COMTE      728

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE HAUTE-NORMANDIE          728

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE  DE SANTE D’ÎLE-DE-FRANCE       729

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE PAR INTERIM DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE LANGUEDOC-ROUSSILLON            729

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE LORRAINE  729

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE MARTINIQUE         729

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DU NORD-PAS-DE-CALAIS       731

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DES PAYS DE LA LOIRE    731

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE PROVENCE-ALPES-COTE D’AZUR          731

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE PICARDIE   732

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE POITOU-CHARENTES          732

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DE L’AGENCE REGIONALE DE SANTE DE RHONE-ALPES 732

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU GROUPEMENT DE COOPERATION SANITAIRE (GCS) UNION DES HOPITAUX POUR LES ACHATS (UNIHA)          733

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D’ANGERS         733

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DES HOSPICES CIVILS DE LYON      733

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE            733

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES       733

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE NIMES          733

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE SAINT-ÉTIENNE        734

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG 743

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL ET UNIVERSITAIRE DE TOURS    744

REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AIX-PERTUIS     745

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL ANDRE GREGOIRE DE MONTREUIL             745

REPONSE DU DIRECTEUR DE L’ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE (EPSM) LILLE METROPOLE A ARMENTIERES            745

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER ALPES-LEMAN     745

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER DE BEAUVAIS     746

REPONSE DU DIRECTEUDU CENTRE HOSPITALIER PUBLIC DU COTENTIN          746

REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER METROPOLE SAVOIE          746

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE L’HOPITAL NORD FRANCHE-COMTE       746

REPONSE DE LA DIRECTRICE DU GROUPE HOSPITALIER DE LA REGION DE MULHOUSE SUD ALSACE      747

REPONSE DU DIRECTEUR DES HOPITAUX DE SAINT-MAURICE   748

REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE SAINTONGE      750

REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER VERDUN-SAINT MIHIEL     750

Chapitre XV - Les systèmes de retraites en France et en Allemagne         751

REPONSE DU PRESIDENT DU CONSEIL D’ORIENTATION DES RETRAITES            751

Chapitre XVI - Les systèmes d’assurance maladie en France et en Allemagne       751

REPONSE DE LA PRESIDENTE DU HAUT CONSEIL POUR L’AVENIR DE L’ASSURANCE MALADIE     751

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES  752


RÉPONSE DU MINISTRE DES FINANCES ET DES COMPTES PUBLICS, DE LA MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTÉ ET DES DROITS DES FEMMES ET DU SECRÉTAIRE D’ÉTAT AU BUDGET

1. Concernant les comptes de la sécurité sociale, nous tenons tout d’abord à souligner que le Gouvernement a poursuivi en 2014 leur redressement. La réduction des déficits a été, l’an passé, d’ampleur comparable à ce qui a été fait en 2013 sur le champ de l’ensemble des régimes de base et du FSV (- 3,2 Md€), et même légèrement plus importante sur le seul champ du régime général et du FSV (- 2,2 Md€, après - 2,1 Md€).

À cet égard, il n’apparaît pas pertinent de se référer à l’année 2011 pour apprécier l’effort actuel de réduction des déficits, en raison de l’atypisme de cette année caractérisée par un très fort rebond spontané de l’activité à la sortie de la première phase de la crise (la masse salariale privée avait progressé de 3,6 %), et un effort très important en recettes (plus de 6 Md€ pour le seul régime général). Le redressement des comptes sociaux en 2014 a quant à lui été effectué malgré une conjoncture économique encore fragile : en particulier, la progression de la masse salariale du secteur privé (+ 1,5 %) a été très inférieure à son évolution moyenne de long terme.

Dans ce contexte, la stratégie de redressement des comptes poursuivie par le Gouvernement a principalement reposé sur des efforts portant sur la dépense, que le rapport de la Cour, qui insiste sur les apports en recettes auxquels il a également été procédé, ne met pas assez en évidence. Les actions de maîtrise comprennent à la fois les mesures des LFSS pour 2014 et 2015 sur la politique familiale, les économies issues des dernières lois sur les retraites, dont la montée en charge n’est pas achevée, les contraintes sans précédent posées sur la gestion administrative des caisses, ainsi que l’abaissement du taux d’évolution de l’ONDAM à des niveaux inédits (2,4 % en 2014, et de l’ordre de 2 % en 2015).

Alors que le rapport laisse parfois entendre que la réduction des déficits aurait été insuffisante et aurait justifié un effort plus important encore sur les dépenses, nous considérons au contraire qu’il n’aurait pas été pertinent, dans la conjoncture de l’année 2014, de limiter la progression des dépenses au niveau de celle des recettes, les premières n’ayant d’ailleurs pas vocation à épouser exactement chaque année le niveau des secondes, principalement déterminé par le cycle économique. Les dépenses ont plutôt vocation à suivre une trajectoire définie sur longue période, en cohérence avec les objectifs globaux de finances publiques.

En définitive, l’année 2014 illustre pleinement la volonté et la pertinence de la méthode de réduction des déficits, poursuivie en dépit d’une croissance très faible (0,2 %).

S’agissant de l’année 2015, en raison d’une faible progression des recettes, liée à l’absence de mesures nouvelles significatives – conformément au choix du Gouvernement – et de leur dynamisme encore faible, les prévisions de la Commission des comptes de juin dernier n’aboutissent pas à une réduction du déficit dans une ampleur comparable à celle des années passées. Néanmoins, les efforts en dépense se poursuivent à un rythme équivalent s’agissant de la branche Famille et même accru s’agissant de l’ONDAM. Il n’est donc nullement justifié de qualifier l’année 2015 d’année « blanche », sauf à laisser accroire que l’effort serait relâché, ce qui ne correspond pas à la réalité des mesures prises, ni même aux constats faits par la Cour dans son rapport.

En outre, la Cour souligne elle-même la prudence des hypothèses économiques faites par le Gouvernement, qui accrédite le sérieux de sa projection budgétaire. Le Gouvernement souhaite à cet égard rappeler que l’année dernière, alors même qu’il était prévu que le déficit pour 2014 serait seulement stabilisé par rapport à 2013 à 15,4 Md€ sur le champ RG + FSV, les actions de maîtrise des dépenses (notamment la sous-exécution de l’ONDAM) et la prudence des hypothèses retenues dans les prévisions ont finalement permis d’aboutir à une nette réduction de ce déficit (2 Md€).

Aussi, l’effort engagé ayant été poursuivi sans relâche, et les hypothèses en matière de recettes étant, comme le reconnaît la Cour, très prudentes, il n’est pas exclu que l’année 2015 marque une nouvelle réduction du déficit.

La Cour signale enfin que, tandis que la dette accumulée à la CADES tend à se réduire, les amortissements étant supérieurs aux nouvelles dettes transférées, la dette restant gérée par l’ACOSS et financée à court terme se stabilisera quant à elle seulement en 2016, à un niveau de 32,5 milliards d’euros, et restera à un niveau de 30 milliards d’euros en 2018. Dans la mesure où cette situation expose une partie minoritaire mais néanmoins importante de la dette sociale au risque de remontée des taux d’intérêts, la Cour en recommande le transfert rapide à la CADES. Toutefois, plutôt que de transférer, comme le propose la Cour, l’intégralité de la dette non amortie qui sera constituée au cours des prochaines années, ce qui aurait pour corollaire une hausse immédiate et substantielle des prélèvements obligatoires acquittés par les ménages que la Cour évalue à 0,23 point de CRDS, le Gouvernement envisage d’affecter à la CADES dès 2016 l’intégralité de la dette déjà accumulée, dans le respect du plafond de reprise de dette fixé par la LFSS pour 2011. Cette disposition réduirait de manière très significative l’endettement de l’ACOSS au titre des années 2016 et 2017, et donc son exposition au risque, sans avoir d’impact financier significatif pour la CADES ni l’effet défavorable pour les ménages qu’aurait une hausse de la CRDS.

2. Nous notons par ailleurs que la Cour a pris acte des progrès réalisés dans la fiabilisation de la construction de l’ONDAM. Cependant, alors que la Cour indique que la progression des dépenses n’aurait pas été mieux maîtrisée en 2014 que l’année précédente, nous souhaitons rappeler deux points principaux. D’une part, cette progression, très nettement inférieure aux évolutions qui prévalaient avant 2010, se rapporte à une base qui avait été revue nettement en baisse dans la LFRSS pour 2014 (de l’ordre de 0,8 Md€). D’autre part, loin de traduire un relâchement dans la maîtrise des dépenses, le respect de l’ONDAM tant en niveau (sous-exécution de 0,4 Md€ par rapport à la LFRSS) qu’en évolution (2,4 %, soit le taux prévu initialement) constitue en fait un effort accru par rapport aux années précédentes puisqu’il s’est effectué alors même que des dépenses exceptionnelles sont venues alourdir la tendance.

Il a en effet fallu prendre en compte à la fois le financement des traitements contre le virus de l’hépatite C (VHC) et le rebasage effectué en LFRSS. Hors coût des nouveaux traitements VHC, la croissance de l’ONDAM se serait établie à 2,1 %. Leur financement a permis l’accès à des nouveaux traitements innovants associés à un haut niveau de prise en charge, 11 000 patients ayant bénéficié de ce type de médicaments en 2014. De ce point de vue, l’exercice 2014 nous semble tout à fait exemplaire d’une maîtrise globale de l’ONDAM et de la mise à disposition des nouveaux traitements. En outre, le taux d’évolution de l’ONDAM a été respecté malgré un rebond des arrêts maladie.

S’agissant des établissements de santé, la dynamique d’activité sur le champ hospitalier reste soutenue. Aussi, les dernières campagnes tarifaires témoignent des améliorations significatives en matière de régulation de ces dépenses, avec la mise en œuvre du coefficient prudentiel sur le financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique depuis 2013 et d’une réserve prudentielle sur les dépenses des établissements conventionnés avec l’assurance maladie ayant une activité en soins de suite et réadaptation ou en psychiatrie depuis 2015. Pour ce qui relève des modalités de construction de l’ONDAM hospitalier, l’amélioration est continue, et comme la Cour l’indique, des travaux sont en cours notamment s’agissant de l’estimation du GVT et de l’incidence de l’activité sur les charges des établissements de santé.

Le programme de stabilité présenté en avril 2015 prévoit une évolution de l’ONDAM de 1,75 % en 2016 et 2017. Le respect de ce rythme de dépenses repose sur la mise en œuvre du plan d’économies 2015-2017 qui s’articule autour de quatre axes : concrétiser le « virage ambulatoire » ; accroître l’efficacité de la dépense hospitalière ; poursuivre les efforts sur les prix des médicaments et la promotion des génériques ; améliorer la pertinence et le bon usage des soins en ville et à l’hôpital. Ces axes permettront de mettre en place des réformes structurelles de transformation du système telles que celles préconisées par la stratégie nationale de santé. Ils s’appuient également sur une coopération renforcée entre l’État et l’assurance maladie, dans la conception et le pilotage du plan au niveau national comme dans la mobilisation cohérente du réseau des ARS et de celui de l’assurance maladie au niveau territorial. Cette coopération et cette mobilisation renforcée sont une condition indispensable pour atteindre les objectifs très ambitieux du plan ONDAM 2015-2017.

3. L’analyse menée par la Cour sur les cotisations sociales et l’évolution de leur place dans les recettes des régimes contribue à un débat pertinent dans le contexte actuel marqué par des mesures qui contribuent à transformer les modalités de financement de la sécurité sociale. Nous partageons avec la Cour une conception qui tendrait à faire de la cotisation et de la prestation les deux contreparties – l’une sous forme d’obligation, l’autre sous forme de droit – de l’affiliation à un régime de sécurité sociale. Cette affiliation, historiquement appuyée sur un critère professionnel et qui tend à évoluer vers un critère de résidence garantit l’accès aux prestations, aujourd’hui largement universalisées, et justifie une obligation de cotisation des affiliés et des employeurs conditionnée à leur situation professionnelle et proportionnée aux revenus qu’ils en tirent plutôt qu’aux montants de prestations perçues.

4. Concernant les recompositions territoriales de l’offre de soin, nous partageons une partie du constat, notamment sur les outils à renforcer, mais le constat nous semble devoir être nuancé. En effet, comme l’indique le rapport, les résultats ne sont pas négligeables : une réduction très significative des capacités en hospitalisation complète et une réduction des inégalités territoriales ont été obtenues. Dans le même temps, le développement du secteur médico-social a été largement engagé. Enfin, plus récemment, les actions des pouvoirs publics et des professionnels ont permis de développer les structures d’exercice coordonné dans le secteur libéral et le pacte territoire santé a permis d’obtenir des avancées concrètes dans les territoires ruraux.

S’agissant de la stratégie de recomposition de l’offre de soins, le projet de loi de modernisation de notre système de santé renforce le caractère stratégique et opérationnel de la programmation régionale en simplifiant et assouplissant les projets régionaux de santé (PRS). En rupture avec une approche segmentée de l’organisation régionale (schéma régional de prévention, schéma régional d’organisation des soins – SROS, et schéma régional d’organisation médico-social – SROMS et schémas régionaux d’investissement en santé – SRIS), l’ARS devra traduire les orientations stratégiques retenues dans un seul schéma d’organisation permettant de développer les coordinations entre structures et professionnels pour faciliter les parcours et contribuer à la maîtrise des dépenses de santé.

L’encadrement réglementaire des activités de soins constitue un levier important. Une réflexion sur les évolutions nécessaires du régime  juridique régissant les conditions d’implantation et de fonctionnement des activités de soins a été engagée par les services du ministère chargé des affaires sociales depuis plusieurs mois, en lien avec les ARS et les fédérations hospitalières.  Les fondements sont posés dans la future loi de modernisation de notre système de santé : simplification et élévation générale du niveau d’exigence. 

La mise en œuvre du plan triennal d’économies sur l’ONDAM 2015-2017 conduit à renforcer sensiblement ces orientations sous l’angle de l’efficience médico-économique pour les ARS. Elle s’est traduite opérationnellement par une priorisation accrue sur ces thèmes dans la nouvelle génération des CPOM État-ARS signés cet été. Ambitieux, ce plan doit se traduire par une réorganisation profonde de l’offre de soins, pensée au niveau du territoire, avec comme impératif le respect des équilibres financiers et une exigence accrue de qualité des soins. L’hôpital de demain doit être structurellement organisé autour de l’ambulatoire, ce qui implique une évolution synchronisée des prises en charge, des structures et de l’organisation hospitalières.

S’agissant du Fonds d’intervention régional (FIR) et plus généralement des marges financières à la main des ARS, nous partageons l’intérêt qu’il y a à étendre et simplifier les dispositifs de fongibilité. La création du FIR en 2012 ainsi que la mise en place de la fongibilité DAF-FIR (LFSS 2014) ont d’ores et déjà contribué à augmenter les marges de manœuvre financières des ARS. Cette réflexion sera poursuivie une fois la gestion du FIR transférée aux agences au premier janvier prochain en application de la LFSS 2015. Une péréquation des dotations entre régions a été engagée pour tenir compte des inégalités de santé sur le territoire conformément à la recommandation de la Cour.

Il est vrai que les ARS ne sont pas directement responsables du respect d’une trajectoire globale de maîtrise des dépenses d’assurance maladie comme le souhaiterait la Cour. Toutefois, plusieurs des objectifs et la moitié des cibles « métier » qui leur ont été fixées dans le cadre des nouveaux CPOM en déclinaison du plan triennal relèvent de cette logique. Sans aller jusqu’à créer un objectif régional de dépenses d’assurance maladie (ORDAM), ils incluent des objectifs financiers précis qui couvrent une partie significative des enjeux de maîtrise des dépenses. Par ailleurs, nos services travaillent, en lien avec la CNAMTS, à un dispositif plus complet de suivi des dépenses au sein de chaque région.

Comme le recommande par ailleurs la Cour, une plus forte prise en compte des spécificités territoriales dans l’application des conventions des professions libérales est rendue possible par l’article 41 du projet de loi de modernisation de notre système de santé. Ainsi les négociations conventionnelles intègreront nécessairement des marges d’adaptation de la convention nationale au niveau régional, notamment concernant l’appui à l’installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires.

5. Pour ce qui relève du pilotage national de l’organisation des soins, il convient de souligner que la création des ARS a profondément modifié les modes opératoires de l’administration centrale, tout particulièrement pour les directions qui disposaient auparavant de leurs réseaux propres (ARH pour la DGOS, DRASS pour la DGS). La validation des instructions en CNP rend nécessaire que les différentes directions aient convergé en amont sur les questions techniques. Les échanges en CNP se concentrent donc sur les questions stratégiques, ce que confirme la participation effective et régulière des directeurs à cette instance. S’agissant de l’association des directeurs généraux des ARS, il convient de souligner qu’est d’ores et déjà pris en compte leur avis pour la préparation des instructions pour s’assurer de leur bonne mise en œuvre par les ARS. La réforme territoriale renforcera cette « co-construction ».

Concernant les CPOM, comme l’indique la Cour, le CNP a simplifié les CPOM de la seconde génération 2015-2018. L’ambition est de revenir à l’essence même d’un contrat pluriannuel resserré sur un nombre limité d’objectifs et d’indicateurs.

Nous partageons par ailleurs le constat relatif à la nécessité de refonder le plan stratégique de la DGOS, en intégrant les nouvelles orientations de la stratégie nationale de santé et un positionnement plus adapté de la direction avec ses partenaires. Le plan stratégique 2015-2017 est en voie de finalisation et sera rendu public à la fin du troisième trimestre 2015. Il s’articule autour de 4 axes (développer les soins primaires, optimiser les parcours et le financement de l’offre de soins ; favoriser l’innovation, améliorer la performance des offreurs de soins ; développer les compétences des professionnels et promouvoir le dialogue social ; renforcer l’appui au pilotage stratégique et la performance).

Nous partageons également les observations sur la nécessaire régularisation de la mise à disposition de personnels à la DGOS par l’assurance maladie. Nous prendrons les mesures de coordination nécessaires en PLF/PLFSS 2016 afin de régulariser cette situation, dans le respect de la neutralité pour les finances publiques. Nous notons cependant qu’elle existe depuis la création de la direction et vise à compléter l’expertise de l’administration centrale grâce à l’apport de professionnels spécialistes du système de santé et de l’organisation des soins : directeur d’hôpital, médecin, pharmacien, ingénieur hospitalier par exemple.

6. S’agissant de l’offre de soins en maternités, nous partageons la très grande majorité des recommandations formulées par la Cour qui convergent avec les grands objectifs de la politique menée en la matière.

La définition d’un maillage territorial approprié conciliant les enjeux de proximité et de qualité de la prise en charge est au cœur des priorités du Gouvernement. Comme le rapport le met en évidence, la recomposition de l’offre en maternités a été substantielle depuis l’entrée en vigueur des décrets de 1998. L’adaptation du nombre et de la localisation des maternités dans les années à venir ne peut s’envisager qu’au terme d’une appréciation au cas par cas de la part des ARS, en fonction de l’évaluation locale des besoins et des ressources – notamment humaines – disponibles.

Le principal enjeu sera d’améliorer la performance globale, notamment médico-économique, des maternités et de consolider les maternités à faible activité et isolées (sans alternative à proximité) sans pour autant mettre en péril la qualité et la sécurité des soins. Cette ambition globale prendra notamment appui sur le futur régime juridique régissant les conditions d’implantation et de fonctionnement des activités de soins dont les fondements sont posés dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé, et qui reposera à la fois sur une logique de simplification et d’élévation générale du niveau d’exigence, conforme aux attentes légitimes de la population.

Ces différentes évolutions propres aux maternités devront se faire en cohérence avec l’évolution des attributions et responsabilités des autres acteurs de la prise en charge des parturientes, notamment les réseaux de périnatalité dont les missions ont été très récemment redéfinies, dans le cadre d’une prise en charge globale.

7. S’agissant de l’avenir des centres de lutte contre le cancer (CLCC), si nous partageons l’essentiel du diagnostic de la Cour, à savoir que les CLCC occupent aujourd’hui une place singulière dans l’offre de soins en cancérologie qui tend néanmoins à se résorber, ainsi que la recommandation sur la nécessité de rétablir l’équilibre financier des structures en difficulté, il nous semble nécessaire de nuancer certaines recommandations.

Aujourd’hui, cette offre de soins est marquée par une mutation profonde, invitant les pouvoirs publics, les professionnels et établissements de santé, et plus largement l’ensemble des acteurs de la cancérologie à questionner les organisations en place et à anticiper les évolutions nécessaires. Dans ce contexte, les CLCC ont un rôle essentiel à jouer : accompagner les nouvelles thérapeutiques, les nouveaux modes de prise en charge, avec un objectif de maintien d’un haut niveau qualité et d’innovation.

Nous soutenons donc la stratégie de regroupement des CLCC. Elle constitue selon nous une opportunité de réorganisation de l’offre de soins en cancérologie, et notamment de rapprochements entre centres et avec des centres hospitaliers universitaires (CHU).

8. Concernant les dépenses de soins paramédicaux, nous partageons par ailleurs le constat sur la forte dynamique des dépenses liées aux infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes.

Les propositions concernant la répartition géographique de l’offre rejoignent en partie les réflexions engagées pour sécuriser un dispositif de régulation de l’installation des masseurs-kinésithérapeutes, au vu de l’efficacité avérée d’un tel mécanisme pour les infirmiers. Cette proposition doit être préférée dans un premier temps à la suppression de la prise en charge des cotisations sociales des auxiliaires médicaux en zones sur-denses, qui pourrait conduire certains professionnels à se déconventionner. En outre, la CNAMTS améliorera la connaissance des activités de ces professionnels (évolution de la nomenclature des actes, traçabilité des prescriptions effectuées) afin de pouvoir renforcer les actions de maîtrise médicalisée et de contrôle de leurs pratiques.

Les propositions relatives à la réforme des modes de rémunération des professionnels de santé sont difficilement réalisables à court terme. La mise en place d’enveloppes financières limitatives par médecin traitant pour réguler les dépenses liées aux auxiliaires médicaux est difficile à établir à partir d’une caractérisation de leur patientèle (âge, pathologie et comorbidités) acceptable par les partenaires conventionnels. Nos priorités portent davantage sur l'évaluation de l'efficience des coopérations entre auxiliaires médicaux et médecins, notamment dans le cadre de l'expérimentation ASALEE, dont l'évaluation médico-économique sera réalisée d'ici la fin de l'année.

9. S’agissant de la politique publique en matière d’insuffisance rénale chronique terminale, nous partageons la volonté de favoriser les prises en charge les plus efficientes, qui permettent à la fois une amélioration de la qualité de vie des patients et une optimisation des dépenses. Toutefois, la mise en œuvre d’un tarif unique nécessite des approfondissements. En effet, ce modèle apparaît aujourd’hui difficilement applicable au champ de la dialyse du fait de son hétérogénéité. À court terme, nous avons souhaité mettre en place, à modèle de financement constant, une politique tarifaire plus volontariste. À moyen terme, l’objectif est de parvenir à la mise en place de tarifs fondés sur l’efficience et la qualité des soins.

10. La Cour dresse par ailleurs un constat sur le dispositif des pensions de réversion, en soulignant son hétérogénéité et la complexité de ses règles. Dans un objectif de convergence, elle propose plusieurs évolutions, reposant sur des ajustements paramétriques applicables à tous les régimes (âge, condition de ressources, taux de réversion, proratisation en fonction de la durée de mariage notamment).

Nous rejoignons largement le constat établi par la Cour. Néanmoins, toute évolution devrait prendre en compte les différences de modèles existants, notamment les spécificités propres aux régimes complémentaires, dont les paramètres relèvent de la responsabilité des partenaires sociaux, ainsi que le coût des adaptations induites par équité dans certains régimes (comme par exemple le coût d’une extension de l'assurance veuvage). Surtout, toute évolution même paramétrique, impliquera  des arbitrages quant aux objectifs poursuivis à privilégier.

11. La Cour a également examiné les dispositifs en faveur de l'accès aux soins des ménages les plus défavorisés, qui constituent une priorité du Gouvernement, indépendamment du taux de prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie obligatoire qui a progressé ces dernières années pour atteindre 76,3 % de la dépense en 2013, contrairement au constat de désengagement fait par la Cour sur le long terme et de stabilisation sur le moyen terme. La part des dépenses prises en charge de façon solidaire (AMO + CMU-C) a continué à progresser pour atteindre 78 % en 2014, + 0,8 par rapport à 2011, et le meilleur niveau depuis 2007.

Plusieurs mesures importantes ont par ailleurs été prises en faveur des bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS. Comme le relève la Cour, la CMU-C solvabilise très largement les dépenses de santé de ses bénéficiaires, le reste à charge de ces derniers s'élevant en moyenne à 1,8 % de leurs dépenses (en 2010). La revalorisation décidée en 2014 de la prise en charge des prothèses auditives, de l'optique et des soins dentaires est destinée à réduire encore le reste à charge. La priorité porte désormais sur l'amélioration du taux de recours  à ce dispositif. Nous partageons les recommandations de la Cour visant à y parvenir : depuis l'été 2015, le recueil exhaustif des demandes de CMU-C lors de l'instruction des demandes de RSA est mis en œuvre par les CAF. En outre, la CNAMTS continue de mobiliser l'ensemble de son réseau pour assurer la promotion de la CMU-C et de l'ACS et déploie un plan de refonte et de sécurisation de l'application informatique de gestion.

Plus encore, le Gouvernement a engagé des actions sans précédent en faveur de l'accès aux soins des bénéficiaires de l'ACS. En effet, outre l'exonération des participations forfaitaires et franchises au 1er juillet 2015, la mise en place du tiers payant intégral à compter de cette même date  et l'instauration, par la loi de modernisation de notre système de santé en cours d'examen au Parlement, de tarifs maximaux pour les actes prothétiques dentaires et les dispositifs médicaux, les bénéficiaires de l'ACS ont désormais accès à des contrats de complémentaire santé de qualité grâce à l'appel à concurrence organisé par l'État et ayant conduit à la sélection de onze offres présentant trois niveaux de garanties minimales au meilleur prix. La Cour constate ainsi que le montant moyen des primes et cotisations baisserait fortement par rapport aux contrats aujourd'hui souscrits par les bénéficiaires de l'ACS, soit de 15 % à 37 % en fonction des contrats sélectionnés et des classes d'âge, ce qui témoigne d’une amélioration massive du rapport qualité-prix des contrats proposés aux bénéficiaires de l’ACS. Afin de porter cette réforme à la connaissance des assurés, une importante campagne de communication a été mise en place.

12. Concernant la réorganisation du réseau des organismes de sécurité sociale, la Cour conclut que les perspectives d’économies sont insuffisantes malgré les fusions d’organismes engagées dans le régime général depuis une dizaine d’années, et notamment l’absence de recherche de taille critique des organismes au travers du processus de fusion.

Les reconfigurations n’avaient cependant pas pour objet de définir une taille critique d’organisme, mais le resserrement des réseaux en cohérence avec la logique territoriale et en fonction des compétences exercées. En recherchant une organisation optimale, les restructurations participent aussi à la réduction continue des coûts, comme en témoignent les dernières COG signées au sein du régime général qui programment des réductions d’effectifs significatives et contribuent à l’objectif d’économies sur les frais de gestion de notre système de protection sociale, fixé à près de 1,5 Md€ à l’horizon 2017.

En outre, les mutualisations de services ou d’activités entre plusieurs organismes de sécurité sociale, tout comme les simplifications et la dématérialisation, contribuent aux gains d’efficience. Le PLFSS pour 2016 permettra en outre de développer des mutualisations inter-branches et inter-régimes, lorsque ces mutualisations permettent de renforcer l’efficience de la gestion des organismes, via notamment la mutualisation de certaines activités telles que la gestion de la paie, la gestion immobilière ou encore la comptabilité.

13. S’agissant de la certification des hôpitaux, nous ne pouvons que nous féliciter avec la Cour de son impact, très positif, sur la fiabilité des comptes, même si ce bilan reste partiel à l’issue de la première vague. Malgré le choix de ne certifier dans un premier temps que les comptes des établissements dont les produits excèdent 100 millions d’euros, ce dispositif mobilise d’ores et déjà 158 établissements représentant près de 70 % des budgets hospitaliers. L’opportunité d’une éventuelle extension du champ de la certification sera examinée à nouveau à l’issue du bilan consolidé des trois premières vagues, ainsi que le propose la Cour.

Ce bilan sera aussi l’occasion, comme la Cour le recommande, d’analyser l’impact des corrections d’écriture, y compris s’agissant de la méthode de provisionnement des emprunts structurés et d’évaluer les incidences de la certification sur les résultats financiers des hôpitaux consolidés au plan national.

DEUXIÈME PARTIE – RENFORCER LA RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE ET LA MAÎTRISE DE SES DÉPENSES

A – La réorganisation inaboutie de l’offre de soins

Chapitre V
Vingt ans de recomposition territoriale de l’offre de soins : un bilan décevant

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS

J'ai pris connaissance avec beaucoup d'intérêt de vos analyses et de vos recommandations.

Comme vous m'y invitez, je souhaiterais vous faire part de plusieurs observations et commentaires sur quelques champs analysés dans ce rapport - vous trouverez par ailleurs un certain nombre de précisions complémentaires en annexe. Ces chapitres concernent en effet plusieurs domaines d'actions prioritaires pour la CNAMTS.

La Cour juge « décevant » le bilan de vingt ans de recomposition territoriale des soins, notamment en ce qui concerne les soins de ville.

Je ne rejoins pas le constat de la Cour des comptes qui juge insuffisantes les actions visant à améliorer la répartition géographique des professionnels de santé libéraux.

La CNAMTS est très attentive à la question de la régulation de l'offre car elle constitue une des clés pour la gestion des dépenses des professionnels de santé mais également pour garantir l'accès aux soins. Dans ce cadre, elle a engagé de nombreuses actions visant à améliorer l'accessibilité géographique aux soins pour les assurés, actions qui ont produit des effets importants.

Je souhaite rappeler les effets positifs de la politique de régulation démographique menée pour les infirmiers dans le cadre conventionnel depuis sept ans, et renforcée depuis le contrat incitatif dans le cadre de l'avenant 3 à la convention nationale, conclu le 28 septembre 2011, qui accroît la portée de la régulation. Ce dispositif, jugé efficace par les partenaires conventionnels au regard des résultats obtenus dès les 3 premières années de mise en place a permis de constater une réduction des écarts de répartition entre zones « très sous-dotées » et « zones surdotées » depuis 2010. À l'inverse, l'arrêt de la régulation du conventionnement en zone surdense a eu un effet immédiat sur les installations de masseurs-kinésithérapeutes qui se sont établis massivement dans ces territoires, ce qui montre bien l'effet qu'avait le dispositif. Si des obstacles juridiques ont ralenti les actions lancées dans ce domaine s'agissant des masseurs kiné, la volonté de continuer dans ce sens est entière et la démarche sera poursuivie dès que les textes adéquats auront pu être adoptés. La CNAMTS souhaite que le législateur redonne une base juridique aux dispositifs susceptibles d'être négociés avec les partenaires conventionnels représentant celles des professions de santé qui souhaiteraient s'inscrire dans ce type de dispositifs. Ces évolutions, qui rejoignent la recommandation de la Cour visant à améliorer la répartition géographique de l'offre, devraient produire des effets plus importants que la suppression ou la modulation de la prise en charge des cotisations sociales des auxiliaires médicaux en zones surdenses, mesure également évoquée par la Cour, en raison des conséquences potentielles de ces mesures sur le déconventionnement des professionnels de santé.

Chapitre VI
La stratégie et le pilotage central de l’organisation du système de soins : une refonte nécessaire

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS

La Cour juge nécessaire la refonte de la stratégie et du pilotage central de l'organisation du système de soins, et regrette le manque de coordination entre la DGOS et la CNAMTS.

Si des réunions bilatérales ont été mises en place de manière régulière au niveau des directeurs généraux depuis cette année, elles viennent compléter des échanges nombreux entre les équipes de la CNAMTS et celles de la DGOS dans le cadre de comités ou réunions de travail en commun. Je précise par ailleurs que la DGOS est déjà partie prenante à la préparation et négociation de la convention d'objectifs et de gestion même si celle-ci est pilotée par la DSS pour le compte du ministère.

Par ailleurs, il n'est pas fondé d'opposer la DGOS et la CNAMTS qui n'ont pas le même rôle ni le même positionnement : la CNAMTS exerce ses missions d'opérateurs dans le cadre de missions définies par les textes législatifs et réglementaires et conformément aux objectifs fixés avec l'État dans sa convention d'objectifs et de gestion, avec une tutelle exercée par le Ministère chargé de la santé et de la sécurité sociale. Ainsi, au sein de la CNAMTS, la DGOS a des missions différentes, adaptées au rôle d'opérateur de la CNAMTS avec notamment des fonctions de mise en œuvre des actions en direction des assurés, de négociation et mise en œuvre des conventions négociées avec les professionnels de santé, de gestion des nomenclatures et classifications ou encore de gestion budgétaire du Fond national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire, de conception et développement de téléservices pour les professionnels de santé.

Il n'est donc pas pertinent d'opposer les missions d'une direction d'administration centrale du ministère et de la CNAMTS pour en déduire un bicéphalisme de la régulation du système de santé.

Chapitre VIII
Les centres de lutte contre le cancer : un positionnement à redéfinir dans l’offre de soins

RÉPONSE DE LA PRÉSIDENTE DE L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER

Les extraits du chapitre VIII du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS), qui ont été communiqués par la Cour à l’INCa pour relecture, n’appellent pas d’observation de notre part pour ce qui concerne les données chiffrées relatives à l’activité des centres.

Les pôles régionaux de cancérologie ne sont plus mentionnés par les Plans cancer 2 & 3, ce schéma n’étant plus porté comme modèle par les orientations nationales en matière de lutte contre le cancer.

RÉPONSE DU PRÉSIDENT D’UNICANCER

1 - Sur la place spécifique des CLCC - un modèle d’innovation plus que jamais nécessaire

La Cour fait état, dans toute la première partie de son rapport, du positionnement innovant et central dans l’offre de soins des CLCC, dont elle souligne la « place spécifique », le « rôle souvent pivot » et le « modèle original ». Comme le mentionne la Cour, des pratiques inventées par CLCC dans la deuxième moitié du XXe siècle ont été reprises par les Plans cancer successifs, et élevées au niveau de critères réglementaires rendant obligatoire leur mise en place par les autres opérateurs. UNICANCER ne peut que se féliciter de cette mise à niveau pour la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancer.

Il paraît en revanche particulièrement peu pertinent d’en conclure que le « particularisme des CLCC s’estompe », titre qui ne semble d’ailleurs pas du tout en adéquation avec l’argumentaire développé par la Cour dans la description de la place qu'occupent aujourd’hui les CLCC dans l'offre de soins en cancérologie. On ne saurait en effet confondre les bonnes pratiques, garantes de la qualité formelle des prises en charge (consultation d’annonce, référentiels etc.), et le modèle établi dans les CLCC d’une cancérologie transversale assurant une prise en charge globale, médico-psycho-sociale, basée sur la mobilisation réelle d’une expertise collective, que la taille des CLCC protège de l’effet structure négatif des très gros hôpitaux.

Par ailleurs, depuis la parution des principaux textes organisant la prise en charge en cancérologie (2007) et surtout dans les toutes dernières années, de nouvelles grandes avancées, à la fois scientifiques, technologiques et donc organisationnelles sont à l’œuvre. Aujourd’hui, le caractère innovant de la prise en charge en cancérologie ne peut plus se mesurer à l’aune du modèle de prise en charge du début des années 2000. Le nouveau modèle, tel qu’il commence à émerger, issu des résultats des essais de recherche clinique, est celui d’une approche stratifiée des stratégies thérapeutiques, calée d’une part sur une caractérisation biologique des tumeurs par ciblage moléculaire et, d’autre part sur des « méga »-données issues de la « vraie vie ». L’approche moléculaire permettant les thérapies ciblées efface la notion d’organe, c’est-à-dire qu’un traitement actif sur une anomalie donnée peut être efficace, quel que soit l’organe atteint de cancer s’il présente justement ce biomarqueur. Or, l’organisation historique des CLCC, fondée sur une prise en charge oncologique transversale, est justement la plus à même de s’affranchir de l’origine anatomique des cancers. La caractérisation moléculaire des tumeurs et le développement de l’immunothérapie entraînent une multiplication des types de traitements, variables par leur mode d’administration, souvent par voie orale, mais aussi par leurs effets secondaires. C’est la justification des essais cliniques mais aussi des études en vie réelle. Celles –ci vont imposer une organisation nouvelle de la prise en charge, avec une évaluation permanente et rapide au niveau individuel (le malade) et collectif (pour le suivi du rapport bénéfice/risque des médicaments). Or là encore les CLCC anticipent d’ores et déjà cette évolution. Les études d’envergure internationale CANTO et ESME, sous le pilotage d’UNICANCER, qui permettent le recueil et l’accès à ce type de données de suivi longitudinal, en sont l’illustration.

Ces évolutions structurantes de la prise en charge des patients atteints de cancer entrainent d’autres modifications qui ont été identifiées par l’étude prospective conduite par UNICANCER, dite EVOLPEC, citée dans le rapport et pour lesquelles les CLCC sont reconnus comme porteurs de ces changements majeurs. Le 3ème plan cancer reprend d'ailleurs en grande partie cette étude dont aucun autre acteur du système de santé n'avait anticipé les enjeux. Dans la mesure où la caractérisation moléculaire des tumeurs implique de nouvelles modalités de travail entre anatomopathologistes, biologistes et bio-informaticiens, les CLCC ont déjà réorganisé leurs services de diagnostic en créant des services de biopathologie, et créent les premières réunions de concertation pluridisciplinaires moléculaires. Ils sont actuellement les seuls à promouvoir en France des essais académiques de médecine ciblée, et sont en train d’organiser, en lien avec d’autres opérateurs étrangers, les premières grandes conférences de consensus international sur les conséquences dans la pratique quotidienne clinique de l’analyse génomique tumorale.

Leur souplesse et réactivité leur permettent d’atteindre un niveau de prise en charge chirurgicale sénologique en ambulatoire de plus de 40 %, taux très supérieur aux autres établissements de santé. Le développement des techniques de chirurgie mini-invasive ou de radiologie interventionnelle permet à la fois une amélioration du service rendu aux malades en proposant des solutions thérapeutiques nouvelles et des gains d’efficience en réduisant les durées de séjour hospitalier. L’organisation intégrée, multidisciplinaire des CLCC leur a permis de développer de façon innovante la radiothérapie per-opératoire, technique dont une étude de l’INCa vient de démontrer tout l’intérêt médico-économique.

Dans le domaine de la radiothérapie, des essais de désescalade thérapeutique permettent d’envisager une réduction du nombre de séances de radiothérapie (hypofractionnement) sur lesquels, comme le note la Cour, la DGOS s’appuie pour envisager de nouveaux financements forfaitaires. Mais cette évolution n’est envisageable qu’avec des équipements, des technologies et des savoir-faire que peu d’établissements hormis les CLCC maîtrisent (IMRT, protonthérapie…). Enfin, la chronicisation de la pathologie cancéreuse et des effets secondaires jusqu’à présent non connus, liés aux nouvelles molécules, impliquent une prise en charge per et post post-cancer proposée dans les services de soins de support des CLCC, spécificité, comme le note la Cour, qu’ils promeuvent depuis très longtemps.

2. Sur la situation financière des CLCC

La Cour relève la détérioration des résultats financiers des CLCC au cours des dernières années. UNICANCER ne conteste pas ce point, mais juge nécessaire d'en apprécier la teneur à la lumière des éléments suivants :

- si la situation globale des comptes d'exploitation reste déficitaire, une amélioration sensible doit être relevée entre 2013 et 2014 avec un résultat passant de -18 M€ à -10,7 M€ ;

- le déficit enregistré reste contenu, de l’ordre de 0,5 % des produits et n’affecte pas l’ensemble des centres, loin s’en faut, ce qui prouve que le modèle économique des CLCC est toujours viable ;

- la situation des CLCC n’est pas une exception dans le paysage sanitaire, les établissements publics en général et les CHU en particulier sont confrontés aux mêmes difficultés. UNICANCER note à cet égard que les CLCC ne reçoivent pas en fin d’année d’enveloppes complémentaires dans les mêmes proportions que les CHU et jamais pour faire face à des difficultés de trésorerie ;

- le déséquilibre relatif des comptes de résultats n'affecte en rien la santé financière du groupe UNICANCER telle que reflétée par le bilan, marqué par une trésorerie qui reste suffisante, un endettement modéré et maîtrisé et des fonds propres non affectés par les résultats d'exploitation.

UNICANCER relève en outre que les principales raisons des difficultés budgétaires rencontrées concernent la réduction des financements de type MIGAC, et qui ne sont pas réévalués de manière proportionnelle à la croissance d’activité ; le sous-financement flagrant, voire l’absence de financement d’activités innovantes et de recours qui sont prises en charge par le CLCC (radiologie interventionnelle, molécules nouvelles en attente d’inscription sur la liste en sus), et pèsent lourdement sur les budgets des CLCC à hauteur d’environ 8 M€ selon un calcul d’UNICANCER ; la multiplication des consultations en oncologie, liée à la chronicisation de la maladie, alors qu’elles ne sont financées qu’à hauteur de 23 € par l’assurance-maladie, très en deçà de leur coût réel, estimé à 80 € ; enfin, la non-prise en compte des investissements par les tarifs, sachant que les CLCC proposent des plateformes d’équipements coûteux directement liés à leurs activités à très forte valeur technologique, conséquence du progrès médical et scientifique.

La Cour pointe l’augmentation de certains types de dépenses à caractère général et d’hôtellerie. UNICANCER en a pleine conscience, et veillera à l’avenir, comme l’y invite la Cour, à ce que les CLCC utilisent pour ces postes de dépenses beaucoup plus largement le groupement d’achats UNICANCER Achats. Les CLCC, conscients des contraintes financières qui s’imposent à eux, ont décidé de déployer au sein du réseau UNICANCER un programme de missions dites « d’appui » depuis début 2014 : cette démarche, destinée à rendre un avis de pairs sur l’adéquation entre la situation financière de chaque CLCC et ses projets, ainsi qu’à proposer des pistes d’efficience, est menée par des équipes médicales et de direction de différents centres, formées et pilotées par le siège. Le lancement de cette démarche explique en grande partie l'amélioration des résultats entre 2013 et2014. Au-delà, les directions générales de CLCC, dans le cadre de la nouvelle stratégie de groupe, souhaitent voir le siège d’UNICANCER jouer un rôle de conseil, voire de pilotage plus serré en matière médico-économique, par le développement d’une supervision qui se concrétisera, dès le 2ème semestre 2015, par un avis rendu sur les décisions stratégiques prises par les CLCC ainsi que par la mise en place d’une structure d’accompagnement qui suivra les centres à risque ou en difficulté financière et validera les projets d’investissements lourds. Ces nouvelles missions ne se substitueront bien sûr en aucun cas à celles des ARS, mais permettront de sécuriser les pouvoirs publics quant à la bonne gestion des CLCC, grâce à une capacité d’anticipation voire d’alerte en cas de problème.

3. Sur les relations avec les autres établissements de santé et les CHU

UNICANCER s’étonne que la Cour, faisant état des quelques 77 coopérations formalisées recensées par les CLCC avec d’autres établissements de santé, les qualifie malgré tout « d’importance relativement réduite ». L’ancrage territorial des CLCC n’est pourtant plus à démontrer : une toute récente étude complète ces données en recensant 169 collaborations médicales avec les centres hospitaliers généraux ou des établissements privés et près d’une centaine de collaborations avec les CHU.

Les CLCC soutiennent ainsi de nombreux autres établissements, pour leur permettre de faire face à leurs obligations, et faciliter de la sorte l’accès à tous les patients de leur région aux meilleurs soins, au plus près de leur territoire : des établissements non autorisés à traiter les cancers par chimiothérapie peuvent, grâce à l’accompagnement des CLCC, être « établissements associés ». La quasi-totalité des centres mettent à disposition du personnel médical à temps partiel auprès d’autres hôpitaux pour des consultations d’oncologie dispensées par des médecins spécialistes de CLCC, et de plus en plus souvent sont créés des postes partagés, ce qui favorise la formation des professionnels et la diffusion des connaissances. Certains CLCC soutiennent la radiothérapie d’un autre établissement, avec ou sans portage de l’autorisation, voire la responsabilité entière du fonctionnement du service.

Tous les CLCC sans exception, ont des coopérations avec les CHU. On rappellera ici que le directeur général du CHU et le doyen siègent de droit au conseil d’administration du CLCC, et que les nominations des praticiens hospitalo-universitaires ne peuvent avoir lieu qu’en étroite association avec le doyen, membre éminent de la communauté hospitalière du CHU. Si la Cour déplore le faible nombre de signatures de convention constitutive de centre hospitalier et universitaire entre l’UFR de médecine, le CHR et le CLCC depuis la disposition légale de 2007, les 14 CLCC qui n’ont pu conclure ces conventions du fait de la réticence de leurs partenaires universitaires le déplorent encore davantage. Les CLCC et les CHU ont vocation à collaborer. Concrètement, la quasi-totalité des centres partagent avec les CHU voisins des réunions de concertation pluridisciplinaires communes, des unités de coordination en oncogériatrie communes, des plateformes de génétique moléculaire, des équipements lourds ou des activité de soins, de recours et d’expertises, des centres d’essais de phases précoces. Ces collaborations nombreuses ont permis aux différents sites, hors Ile de France, de se porter candidats à la labellisation SIRIC systématiquement en association avec le CHU.

Néanmoins, si la coopération avec les CHU est ainsi déjà une réalité importante et reste un objectif stratégique majeur ainsi qu'en atteste le 2ème axe de la stratégie du Groupe, UNICANCER conteste la « possibilité de fusions avec les CHU », recommandation de la Cour des Comptes qui n’en démontre pas la pertinence, et ceci pour plusieurs raisons :

La Cour démontre elle-même que les CLCC restent un modèle d’organisation dans la prise en charge des patients et le regroupement avec les CHU n’apporterait rien de ce point de vue ; au contraire, une telle intégration se traduirait de facto par la disparition du modèle des Centres et d'UNICANCER en tant que réseau, avec une dilution complète de ces derniers dans le modèle organisationnel des CHU, sans aucun gain sur le plan médical et scientifique mais avec une difficulté nouvelle pour les patients qui n'auront plus la garantie d'accéder à des soins de haut niveau sans reste à charge. La proposition de la cour conduirait à déstabiliser profondément le système hospitalier français, alors que les bouleversements de la cancérologie sont rapides et profonds et demandent donc beaucoup de réactivité et d’adaptation pour assurer la meilleure prise en charge au meilleur coût ;

- la situation financière des CHU et leur mode d’organisation ne sont en rien garants d’une amélioration de la performance économique. Au contraire d’ailleurs si l’on s’en tient par exemple à ce qu’évoque la Cour des Comptes quant au coût des personnels entre le CLCC et le CHU de Toulouse. A ce titre, le modèle de Toulouse, dont la Cour reconnait elle-même les limites, n’a pas, à ce stade, fait la preuve d’une efficience optimale.

4. Sur le regroupement des CLCC en « comprehensive cancer centers » français

La stratégie de groupe UNICANCER a été redéfinie au terme d’une réflexion collective d’une année et lancée après avoir reçu le soutien explicite de la ministre chargée de la santé. Elle est fondée sur trois axes : un renforcement du pilotage national par UNICANCER, le développement de la politique de site et de l’ancrage territorial par des coopération et un maillage toujours plus étroits, particulièrement dans les zones défavorisées au plan sanitaire, et enfin, l’accroissement de la capacité d’action des CLCC, grâce à des fusions entre CLCC devant aboutir à une dizaine d’établissements, ayant une taille suffisante et homogène pour une meilleure efficacité managériale, et des gains d’efficience sur les fonctions dite support.

L’ambition de cette nouvelle stratégie est de maintenir les CLCC, en position d’avant-garde sur le modèle actualisé des « comprehensive cancer centers », dont la Cour reconnaît la valeur et où s’écrit la cancérologie du futur. Il s’agit, autour des SIRIC labellisés par l’INCa (tous portés par les CLCC sauf un), de proposer une offre de soins très spécifique en pleine évolution qui inclut la recherche clinique et qui doit se positionner en tête de réseaux de recours. UNICANCER considère ainsi que les CLCC ont vocation à participer au volet cancérologique des projets médico-scientifiques des futurs groupements hospitaliers de territoire.

La valeur ajoutée d’UNICANCER pour la communauté cancérologique française, c’est notamment sa capacité d’action en tant que réseau intégré d’établissements dédiés à la cancérologie, unique en Europe. Il est notamment le seul à même, à ce jour en France, de mener des essais cliniques académiques de médecine personnalisée d’envergure internationale, de monter de grandes cohortes et des mégabases de données pour conduire des études épidémiologiques et médico-économiques en vie réelle. UNICANCER considère que son réseau doit non seulement perdurer, mais être conforté, pour accélérer encore ces avancées, avec ses 20 sites clairement identifiés sur l’ensemble du territoire, réunis en une dizaine d’établissements. La France a une longueur d’avance en matière d’organisation de la cancérologie, qu’elle a acquise au cours des 70 dernières années, grâce aux CLCC répartis sur le territoire, au réseau qu’ils ont créé entre eux plus récemment ainsi qu’à l’INCa et aux Plans cancer qui se succèdent depuis 10 ans. Il semblerait plus que dommageable de mettre en péril une organisation que ses voisins européens envient à la France.

Enfin UNICANCER s’étonne du choix du terme « défensif » pour qualifier la nouvelle stratégie du groupe. En effet il s’agit, au contraire, d’un choix résolument offensif pour adapter nos établissements aux évolutions majeures et rapides de la cancérologie en cours, alors que le paradigme de la prise en charge est en train de changer, pour diffuser au mieux et au plus vite les innovations diagnostiques et thérapeutiques sur le territoire à tous les patients, ainsi que pour conforter la place de la France dans la compétition scientifique internationale tout en participant aux efforts nationaux d’économie, d’efficience et de modernisation du secteur hospitalier.

RÉPONSE DU PRÉSIDENT DE L’INSTITUT CURIE

L’extrait de rapport communiqué à l’Institut Curie n’appelle pas d’observations de sa part.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’INSTITUT DE CANCÉROLOGIE DE L’OUEST (ANGERS)

J’ai l’honneur de vous transmettre ci-dessous ma réponse à la phrase du rapport : « ce rapprochement a fortement dynamisé les deux sites, l’un et l’autre maintenus même si leur faible éloignement aurait pu poser la question d’un regroupement géographique ».

Un tel regroupement géographique n’a pu être envisagé tant les bassins de population de chacun des deux sites sont différenciés, non seulement en proximité (Angers et Maine-et-Loire, Nantes et Loire-Atlantique) et en hémi régions est (Sarthe et Mayenne) et ouest (Vendée) des Pays de la Loire, mais également en recrutement extrarégional (sud de la Bretagne pour le site René Gauducheau dans l’agglomération nantaise, nord du Poitou-Charentes et du Centre pour le site Paul Papin d’Angers).

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE CAEN

Le projet qui m’a été adressé se limite seulement aux deux pages pour lesquelles vous sollicitez une réponse. Ce projet fait état « d’hypothèses de fusions qui pourraient être explorées, ainsi celle des CLCC de ROUEN et de CAEN au sein de la future région Normandie ».

Votre projet faisant état de la stratégie du groupe UNICANCER, qui a reçu l’appui du Ministère de la Santé, n’appelle pas de réponse ma part.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’INSTITUT DE CANCÉROLOGIE DE LORRAINE

L’extrait de rapport communiqué à l’Institut de cancérologie de Lorraine n’appelle pas d’observations de sa part.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE REIMS

Nous n’avons pas de réponse à apporter au rapport en ce qui concerne spécifiquement l’Institut de Cancérologie Jean Godinot.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE HAUTE-NORMANDIE

Je vous remercie de la transmission du projet de rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale 2015 (RALFSS) que la Cour des comptes se propose de publier prochainement. Je ne souhaite pas apporter de réponse à ce projet.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER DE TOULOUSE

J’accuse réception des extraits du chapitre VIII du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS) relatif à l’avenir des CLCC : des décisions à prendre.

Faisant suite à votre demande, j’ai l’honneur de vous informer que je n’ai aucune remarque à formuler sur les éléments transmis.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ DE CHAMPAGNE-ARDENNE

J’ai pris attentivement connaissance des extraits du chapitre VIII du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS) que vous m’avez adressé par courrier ci-dessus référencé du 22 juin 2015.

Seul le dernier paragraphe de ces extraits appelle de ma part la précision suivante.

Ce paragraphe indique :

« À l’inverse, en Champagne-Ardenne, le CLCC et le CHU de Reims ne sont pas parvenus à construire un pôle régional de cancérologie, en contradiction avec les orientations nationales, alors que l’élaboration d’un projet de coopération renforcée pourrait permettre de faire face aux contraintes de taille qu’ils rencontrent l’un comme l’autre ».

Je partage cette appréciation. À titre d’éclairage complémentaire et à toutes fins utiles, je tiens toutefois à vous confirmer que si le pôle régional de cancérologie, également orientation stratégique du volet Traitement du cancer du schéma régional d’organisation des soins, n’est effectivement pas constitué, le CLCC et le CHU de Reims portent un certain nombre d’actions en commun : unité de coordination en oncogériatrie, plateforme de biologie moléculaire, postes d’assistants partagés en imagerie et en pharmacie, système de transmission d’image PACS commun…

Ce sont ces éléments qui montrent que des coopérations sont possibles et qui devraient pouvoir permettre de relancer de manière positive les travaux de construction d’un pôle régional de cancérologie, sous réserve d’une volonté des protagonistes.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ DE HAUTE-NORMANDIE

La lecture du chapitre du rapport relatif à l'avenir des CLCC, a retenu toute mon attention. Ces éléments n'appellent pas, à ce stade, de remarques particulières supplémentaires de la part de l'Agence régionale de santé de Haute-Normandie.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ D’ÎLE-DE-FRANCE

Je vous informe que l’Agence régionale de santé Île-de-France n’a pas de remarques particulières, les éléments transmis le 29 avril 2015 ayant été pris en compte.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ DE LORRAINE

Je vous confirme que je ne souhaite pas apporter de réponse à ce rapport.

RÉPONSE DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE DE L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ MIDI-PYRÉNÉES

C’est avec une grande attention que j’ai pris connaissance du rapport sur l’application des lois de financements de la sécurité sociale 2015 (RALFSS).

Je tenais à vous assurer qu’après lecture du document, l’ARS Midi-Pyrénées n’a aucune remarque particulière.

RÉPONSE DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE DE L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ PAYS DE LA LOIRE

Vous m’avez transmis, des extraits du chapitre VIII du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS), établi en application des dispositions de l’article L.O. 132-3 du code des juridictions financières, que la Cour se propose de publier prochainement.

J’ai pris connaissance des éléments du document et ceux-ci n’amènent de ma part aucune remarque ni complément particulier.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NANCY

J’ai l’honneur de vous confirmer que la rédaction de la partie du rapport soumise à ma relecture n’appelle de ma part aucune remarque.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES

Pour faire suite à votre courrier en date du 22 juin 2015 concernant la notification des extraits du chapitre VIII du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015, je vous informe que je ne souhaite pas apporter de commentaires particuliers à ce rapport.

RÉPONSE DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE REIMS

Les collaborations entre le CHU de Reims et le CLCC (Institut Jean Godinot) sont les suivantes :

- l'organisation de 20 RCP dont 6 sont animées par 'Institut Jean Godinot et 14 par le CHU, cette répartition ayant été construite par les deux établissements en cohérence avec leurs activités cliniques ;

- l'existence, depuis juin 2015, d'une communication entre les PACS des deux établissements afin notamment de faciliter la gestion des RCP ;

- l'adhésion des deux établissements à un GIE "TEPSCAN" ;

- la mise à disposition, au profit du CHU, de deux vacations IRM sur l'équipement appartenant à l'Institut Jean Godinot ;

- l'implication commune dans le domaine de l'Oncogériatrie par le copilotage d'une Unité de Coordination d'OncoGériatrie (UCOG), dont la coordination est assurée par un médecin de chaque établissement ;

- l'existence de postes d'assistants à temps partagé entre les deux établissements (radiologie et pharmacie) ;

- les complémentarités en termes de chimiothérapies réparties entre les deux établissements et une orientation des patients du CHU vers l'Institut Jean Godinot pour les actes de radiothérapie.

Enfin, en termes de perspective, un travail doit être mené sur l'intégration des activités de Biologie de l'Institut Jean Godinot au sein du nouveau Pôle de Biologie du CHU dont la livraison est prévue en septembre 2018.

Les collaborations existantes sont de qualité. Il faut cependant noter qu'un projet plus "ambitieux" porté par l'ARS et portant sur l'élaboration d'un projet médical commun n'a pu se concrétiser à ce jour.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL ADJOINT DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE ROUEN

En réponse au courrier du 22 juin 2015, relatif à un extrait du chapitre VIII du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 que vous m’avez adressé, dans le cadre des fonctions du Directeur Général par intérim que j’ai exercées, je vous précise que je n’ai pas de réponse à apporter.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE TOULOUSE

Après avoir pris connaissance des extraits du chapitre VIII - l’avenir des CLCC - que vous m’avez adressé, je vous confirme que je suis en accord avec le contenu proposé et ne souhaite pas faire de commentaires.

B – La maîtrise de dépenses à fort dynamisme

Chapitre IX
Les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral : une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS

La Cour analyse également le dynamisme des dépenses de soins infirmiers et masseurs kinésithérapeutes, qu'elle attribue à la forte croissance démographique de ces professions ainsi qu'à l'absence d'actions de régulation.

À cet égard, la Cour estime qu' « aucune analyse approfondie n'a été réalisée ni par le ministère de la santé, ni par 1'Assurance maladie pour objectiver les différents déterminants des dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie ».

L'assurance maladie s'est au contraire investie ces dernières années dans l'analyse de plus en plus poussée des données statistiques relatives à l'évolution des dépenses et des pratiques dans le cadre notamment des différents rapports charges et produits. À titre d'illustration le rapport 2014 consacre un chapitre entier à l'évolution des soins infirmiers en mettant en évidence le poids des différents facteurs dans l'évolution des dépenses, ainsi que leur forte concentration.

La remarque de la Cour concernant l'absence de mesure de régulation des soins infirmiers me paraît également devoir être nuancée.

La pertinence des actes constitue un axe majeur pour l'Assurance maladie qu'il convient bien entendu de renforcer encore. À cet égard, pour les soins de ville, des programmes d'accompagnement et de contrôle auprès des professionnels de santé sont régulièrement développés. À ce titre, l'assurance maladie a mis en œuvre en 2014 un plan de suivi des majorations « pour acte unique » et « pour coordination infirmière » portant sur la facturation de ces majorations par les infirmiers, avec un envoi de courrier de sensibilisation aux infirmiers n'ayant pas respecté les modalités de facturation. Par ailleurs, comme vous l'évoquez, la CNAMTS, a proposé de développer un programme d'autonomisation des patients insulino-dépendants. Des travaux ont de plus été engagés par 1'Assurance maladie, en partenariat avec les syndicats infirmiers sur la refonte de la démarche en soins infirmiers (DSI) afin de la rendre plus cohérente avec l'intervention actuelle des infirmiers auprès des personnes âgées dépendantes. Enfin, des travaux sur l'évolution de la nomenclature des actes ont déjà été engagés par l'UNCAM afin d'améliorer la connaissance des activités de ces professionnels et de pouvoir renforcer les actions de maîtrise médicalisée et de contrôle de leurs pratiques. Ces travaux ont d'abord ciblé les chirurgiens-dentistes, puis les sages-femmes. Une réforme de la nomenclature des auxiliaires médicaux ne pouvait être conduite simultanément, mais des travaux visant à mettre en place une nomenclature descriptive et permettant de retracer de manière affinée les actes réalisés et facturés par les masseurs-kinésithérapeutes sont aujourd'hui en cours d'étude. Comme tous travaux de cette nature, des revendications professionnelles de revalorisations tarifaires ne manqueront pas d'être évoqués par les représentants des professionnels en contrepartie de cette nomenclature, ce qui suppose, pour 1'Assurance Maladie, de disposer de certaines marges de manœuvre financières, même limitées, pour négocier sa mise en place. Ce même travail doit également être réalisé pour les infirmières dans un second temps. À ce titre, il y a lieu de souligner les avancées déjà engagées par la CNAMTS sur la nomenclature des infirmiers avec la décision du 21 juillet 2014 qui a pour objectif de renforcer l'activité la plus technique des infirmiers libéraux (acte de perfusions), de rationaliser les cumuls d'actes/de cotations et d'assurer un suivi statistique de ces actes de surveillance des perfusions.

Je ne partage pas non plus votre analyse portant sur les contrôles réalisés par l'assurance maladie que vous jugez « très insuffisants au regard des enjeux financiers et des risques de fraude ».

Il n'est pas exact d'affirmer que « les contrôles couvrent un champ très étroits au regard des effectifs des professionnels libéraux ». Les contrôles de l'assurance maladie couvrent l'ensemble des offreurs de soins et ne se limitent pas aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes. En 2014, les contrôles réalisés ont permis de détecter et de stopper des fraudes de montants importants, en hausse par rapport aux années précédentes, de la part de l'ensemble des acteurs du système de soins : professionnels de santé (75,9 M€), fournisseurs (5,9 M€), transporteurs (21,9 M€), établissements (29,9 M€ hors T2A), prestations en espèces (29 M€), gestion des droits (5,2 M€) etc.

De plus, il convient de considérer l'ensemble des actions menées par l'Assurance maladie, et non uniquement celles relevant des programmes nationaux. En effet, les ciblages réalisés dans le cadre des programmes nationaux sont par nature limités aux seuls professionnels présentant des indicateurs d'activité les plus atypiques. La majorité des actions de contrôle sont initiées et réalisées par les organismes locaux, à partir de leurs propres ciblages statistiques ou de signalement qu'ils exploitent. Ainsi, concernant les infirmiers, ce sont plus de 19 M€ de fraudes qui ont été détectées et stoppées par les Caisse en dehors des programmes nationaux (19,4 M€ en 2013 et 19,3 M€ en 2014). Les contrôles menés par les Caisses ont abouti à la détection de plus de 2 500 fraudes et activités fautives de 2007 à 2014. La CNAMTS élabore actuellement un programme national de contrôle vis-à-vis des masseurs-kinésithérapeutes, qui sera diffusé au cours du dernier trimestre 2015. Elle maintiendra également le ciblage de professionnels présentant des indicateurs d'activité atypiques, notamment des auxiliaires médicaux, de manière à ce que des contrôles soient effectués de manière régulière par les organismes locaux, en adéquation avec leurs moyens disponibles.

L'affirmation selon laquelle « la CNAMTS n'est pas en mesure d'indiquer les suites apportées aux plaintes pénales ou ordinales ainsi qu'aux procédures conventionnelles » et celle jugeant que la procédure de l'article L. 162-1 du code de la sécurité sociale, qui permet aux directeurs de caisse d'infliger des pénalités financières à des professionnels de santé « reste peu utilisée » me paraît devoir être nuancée. Près de 2 500 pénalités financières ont été prononcées en 2014 par les directeurs d'organismes, dont 533 à l'encontre de professionnels et prestataires de service. En outre, en 2013, 252 plaintes pénales ont été déposées et 182 saisines ordinales ont été réalisées par l'assurance maladie vis-à-vis de professionnels de santé. Ainsi, en 2014, les instances pénales ont prononcé 282 condamnations notamment financières (dommages et intérêts, frais irrépétibles (14,8 M€), et des amendes (1,1 M€)).

La proposition de la Cour de mettre en place « une enveloppe globale limitative déterminée a priori, dont le dépassement éventuel entraînerait un ajustement des tarifs unitaires à la baisse » semble difficilement envisageable compte tenu des principes d'organisation qui fondent notre système de santé. Si en Allemagne, la définition d'une enveloppe de soins d'auxiliaires médicaux limitative par médecin traitant est mise en œuvre, ce choix ne correspond ni à l'option prise en France en matière de régulation des dépenses ni à l'organisation des relations entre médecins et auxiliaires de santé. L'approche française est fondée sur la maîtrise médicalisée des dépenses et 1'incitation au juste soin, et est très différente dans ses principes d'une régulation à partir d'enveloppes financières a priori. En outre, au regard de l'évolution des soins de ville observée dans les deux pays ces dernières années, l'approche française ne semble pas moins efficace que celle des allemands.

Par ailleurs, pour être pertinentes, de telles enveloppes autant macroéconomiques que par prescripteur nécessitent de tenir compte de critères objectifs pour les déterminer en fonction des caractéristiques populationnelles ou de patientèle et d'anticiper leur évolution en fonction des besoins. Ce système de lettres-clés « flottantes » déjà expérimenté dans le passé (début des années 2000) a été supprimé compte tenu de la difficulté de mise en œuvre. Enfin la définition d'enveloppes de soins d'auxiliaires médicaux par prescripteur, manifestant .la sujétion des professions « prescrites » aux médecins ou autres prescripteurs, est difficile à concilier avec les objectifs du virage ambulatoire et avec un climat propice à la coordination inter-professionnelle et à la coordination des soins, qui sont actuellement poursuivis.

La recommandation de la Cour visant à « engager une réforme structurelle des modalités de rémunération par la définition de forfaits par patient pour la prise en charge de certains types de pathologie » renvoie d'une part à la refonte des nomenclatures et aux travaux qui ont déjà été menés ou qui sont en cours sur la refonte de la démarche de soins infirmiers (DSI) et la refonte de la nomenclature des perfusions. La CNAMTS rejoint la Cour sur l'intérêt que pourrait avoir la mise en place de forfaits par patient pour la prise en charge de certaines pathologies, y compris dans le champ des auxiliaires médicaux, et participe à ce titre à des expérimentations menées par le Ministère.

Chapitre X
L’insuffisance rénale chronique terminale : favoriser des prises en charges plus efficientes

RÉPONSE DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE DE L’AGENCE DE BIOMÉDECINE

L'Agence de la biomédecine a pris connaissance avec le plus grand intérêt des extraits qui lui ont été adressés, intitulés « l'Insuffisance Rénale Chronique Terminale (IRCT) : favoriser des prises en charges plus efficientes ».

Ils confortent l'Agence dans sa détermination à poursuivre les stratégies mises en œuvre afin de répondre aux besoins des patients, dans le respect des principes éthiques et du cadre législatif et règlementaire qui encadre son activité. Le plan greffe 2 (intégré au contrat d'objectifs et de performance (COP) 2012-2016) arrivant à échéance fin décembre 2016, ce rapport aidera très certainement l'Agence à éclairer sa réflexion.

A- À titre liminaire, il importe de rappeler le travail et l'implication de l'Agence de la biomédecine et des professionnels du prélèvement et de la greffe au bénéfice des patients en attente d'un organe et, plus spécifiquement, dans le cadre de l'IRCT, en attente d'un rein

Dès 2008, dans un contexte d'augmentation prévisible des besoins du fait de l'élargissement des indications de greffe de rein, l'Agence de la biomédecine a fait le constat d'une stagnation des recensements de donneurs décédés potentiels et des prélèvements sur donneurs décédés en état de mort encéphalique (EME). De même, l'activité de greffe rénale à partir de donneurs vivants restait marginale (7.5 % des greffes rénales) comparée aux pays d'Europe du Nord (mais globalement de même niveau par rapport aux pays d'Europe du Sud comme l'Espagne et l'Italie). C'est pourquoi il avait été décidé de faire un bilan du premier plan greffe, lancé en 2000, et de définir de nouveaux axes stratégiques de développement de ces activités pour répondre aux besoins des patients. C'est sur la base des conclusions de ce bilan et des contributions écrites des différentes parties prenantes qu'un document stratégique intitulé « Un nouvel élan pour la greffe » a été préparé et a servi de base à la préparation du « plan greffe 2 ».

Ce plan constitue l'objectif stratégique numéro 1 du COP. Il comporte 57 indicateurs de suivi dont 44 concernent le prélèvement et la greffe d'organes et de tissus. C'est donc bien une priorité très forte pour l'Agence, soutenue par ses tutelles et son conseil d'administration auxquels il est rendu compte régulièrement. Dans un contexte de pénurie d’organes, affectant l'ensemble des pays industrialisés et émergents, le choix a été fait d'agir sur l'ensemble des leviers envisageables pour élargir les possibilités de prélèvement et donc de greffe sans privilégier une source par rapport à une autre (donneurs décédés, donneurs vivants) et tout en améliorant l'équité dans l'accès aux greffons dans le cadre éthique posé par les lois de bioéthique, la convention d'Oviédo et le protocole additionnel sur la transplantation d'organes et de tissus ainsi que les principes directeurs de l'OMS adoptés par l'Assemblée mondiale de la santé en mai 2010.

Maintenir et renforcer le prélèvement d'organes sur les donneurs décédés, pour lequel, comme le relève la Cour, la France est bien placée, a nécessité la mise en place d'un système de recensement et de prélèvement parmi les plus efficaces des pays développés.

Pour la greffe par donneurs vivants, on constate une forte augmentation au cours de ces dernières années (le nombre a plus que doublé depuis 2009, + 130 %) et des marges de progrès demeurent grâce aux évolutions introduites par la loi de bioéthique de 2011 (élargissement du cercle des donneurs vivants, don croisé) et à l'implication conjuguée de l'Agence, des professionnels et des associations.

Même si des progrès restent nécessaires, les résultats sont d'ores et déjà encourageants. Les greffes rénales ont progressé de 5 % en 2014 (3232 greffes) par rapport à 2013 (3074) et les greffes réalisées à partir de donneurs vivants de 28 %, franchissant la barre symbolique de 500 greffes, soit 16 % des greffes rénales totales. En nombre de greffes de rein (tous donneurs confondus), la France occupe, en 2013, la septième place (parmi les pays de l'Union Européenne plus la Norvège, la Suisse et les USA) avec 47,8 greffes rénales réalisées par million d'habitants (48,9 pmh en 2014), ce qui, contrairement à ce que pourraient laisser penser certaines phrases du rapport, sans être satisfaisant au regard du nombre de patients en attente de greffes, est tout à fait honorable.

En termes de résultats, les tendances observées sur les sept premiers mois de l'année 2015, tous donneurs confondus, confirment la dynamique positive :

- Nombre de greffes rénales réalisées à partir de donneurs vivants : 2015 : 327 greffes ; 2014 même période : 286 greffes soit une augmentation de 14 %. L'objectif de 20 % de greffes rénales par donneurs vivants à l'horizon 2016 est désormais un objectif raisonnable ;

- Nombre de greffes rénales réalisées à partir de donneurs décédés : 2015 : 1686 greffes ; 2014 même période : 1560 greffes soit une augmentation de 8 %.

B- Les extraits du rapport appellent de la part de l'Agence les remarques suivantes

1. Une performance globale de la France en nombre de transplantations jugée « médiocre » (II-B).

Au regard, tant des commentaires formulés dans le rapport (II-B) : « malgré l'augmentation significative du nombre de greffes » ; « La France... est le pays dans lequel le taux de donneurs de rein décédés a le plus progressé ») que des éléments d'informations rappelés supra par l'Agence, ce jugement apparait particulièrement sévère. Il s'agit d'un chantier prioritaire qui bénéficie, au quotidien, de l'engagement et de la mobilisation de l'ensemble des parties prenantes.

2. Inégalités sociales et géographiques selon les modes de prise en charge

L'interprétation du ratio patients inscrits / patients dialysés doit être faite avec prudence. En effet, cet indicateur n'est plus utilisé dans le rapport REIN car il est le reflet de deux processus : l'inscription au numérateur et la greffe au dénominateur (puisque restent en dialyse ceux qui n'ont pas été greffés). Ainsi, une région avec beaucoup de greffes, pourrait avoir un pourcentage d'inscrits plus bas car "restent" en dialyse les patients non « transplantables ». Inversement, région avec peu de greffes, pourrait avoir un pourcentage d'inscrits plus haut car sont en dialyse les patients non "transplantés". De plus ces chiffres ne tiennent pas compte de l'état clinique des patients qui évoluent dans le temps et qui est très variable d'une région à l'autre.

Il convient également de souligner que les pratiques d'inscription ont évolué avec une augmentation du nombre d'inscription préemptive (patients inscrits avant le démarrage de la dialyse) qui est passé de 5 % à 15 % en 10 ans (chez les patients de moins de 70 ans).

3. Les règles d'attribution des greffons

L'objectif principal d'un système d'attribution est de répondre de manière adaptée aux besoins de santé très variés des malades en attente de greffe. Du fait de la pénurie d'organes, un système d'attribution (dénommé « score ») est toujours le fruit d'un compromis entre des critères d'efficacité, d'équité et de faisabilité logistique (l'effet délétère de l'ischémie froide sur la survie du greffon est bien décrit dans la littérature, alors que l'utilisation des machines à perfusion ne répond pas à cette problématique mais à celle de la qualité des greffons à « critères élargis »), le choix final relevant quant à lui de la responsabilité de l'équipe médicale en charge du receveur.

Un nouveau score, mis en œuvre en février 2015, désormais commun à toutes les régions, permet d'optimiser l'attribution des greffons en offrant des stratégies différenciées selon l'âge du receveur et de réduire les disparités géographiques.

Si l'attribution d'un rein en local persiste, elle est désormais davantage modulée et il est en tout état de cause difficile d'envisager d'y mettre un terme dans l'immédiat sans un travail au préalable sur les indications de greffes et les pratiques d'inscription des patients en liste d'attente, qui varient d'une équipe à l'autre et donc d'une région à l'autre, au risque de créer d'autres sources d'iniquité. Comme le souligne le rapport, la Haute autorité de santé (HAS) a engagé un travail d'élaboration de recommandations concernant les indications de greffe et l'inscription en liste d'attente qui sera très utile.

4. Augmenter le prélèvement sur donneurs décédés

4.1. L'Agence a fait de l'amélioration du recensement sur donneurs décédés un axe stratégique à travers :

- le déploiement volontariste de l'outil « Cristal Action » (programme démarré en 2010 et qui couvre actuellement 141 établissements de santé autorisés au prélèvement et 21 établissements non autorisés) et l'évaluation des donneurs potentiels par établissement à partir des données du PMSI ;

- l'évolution des forfaits annuels de coordinations hospitalières pour le prélèvement d'organes et de tissus avec l'introduction de critères d'efficience et du concept de réseau de prélèvement de façon à mailler de façon plus importante le territoire et faciliter ainsi l'identification de donneurs potentiels dans des hôpitaux.

Le travail en cours, sous le pilotage de la DGOS, sur l'organisation et la mutualisation du prélèvement, ainsi que la mise en œuvre du dispositif de télétransmission d'images par I'ABM, financé pour 400 000 € par la DGOS, participent pour leur part à l'amélioration du prélèvement.

4. 2. Diminution des taux de refus en réduisant principalement les fortes disparités régionales.

Pour ce faire l'Agence est engagée, depuis la création de I'EFG, dans l'organisation et la prise en charge de formations à l'entretien à l'abord des proches et sur la prise en charge médicale des donneurs. Afin de progresser encore dans ce domaine, elle a mis en place des formations qui s'appuient sur une plate-forme de télé-enseignement pour augmenter le nombre d'apprenants, diminuer les coûts de la formation à terme et cibler les médecins réanimateurs, urgentistes et anesthésistes-réanimateurs qui sont essentiels dans le processus de recensement de donneurs potentiels et dans l'approche des familles.

Comme le relève à juste titre la Cour, les conditions matérielles de l'accueil des familles est un élément clé de la réussite d'un entretien en confiance. C'est l'objet même de l'arrêté de 1998, en cours de révision, relatif aux bonnes pratiques de prélèvement d'organes et de tissus et qui prévoit à cet égard que les établissements mettent un local équipé à la disposition des coordinations hospitalières.

Le projet d'amendement sur le consentement au don d'organes, inscrit dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé, et dont les débats ont été largement relayés par la presse, a suscité de nombreuses réactions de la part des professionnels du prélèvement et de la greffe, des associations et du public. Cela a conduit à une augmentation extrêmement importante des demandes d'inscriptions sur le Registre National des Refus (RNR), géré par l'Agence (moyenne de 350 à 400 demandes par jour, avec des pics à plus de 700 demandes, à comparer avec une moyenne de 90 demandes hebdomadaires antérieurement).

Dans l'état actuel des discussions de cet amendement, il est prévu :

- un décret en Conseil d'État sur les moyens d'exprimer son refus de voir ses organes prélevés ;

- la rédaction de règles de bonnes pratiques (RBP) sur l'abord des proches proposées par I'ABM et arrêtées par la ministre chargé de la santé.

Pour préparer ces textes d'application, la ministre a annoncé une concertation de l'ensemble des parties prenantes sur le sujet. Ces travaux ont vocation à être menés sous la responsabilité de la DGS mais en associant I'ABM et supposera également une forte implication de toutes les parties prenantes dans la mise en œuvre du nouveau dispositif (information du public, formation des professionnels, évolution du RNR, etc.).

4. 3. Recours à l'ensemble des possibilités légales de prélèvement : le prélèvement sur donneurs décédés après arrêt circulatoire contrôlé (Maastricht 3).

Dès 2004, l'Établissement français des greffes avait initié une réflexion sur le développement des prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque (on parle aujourd'hui au niveau international de « prélèvement après arrêt circulatoire »). À la suite du vote de la loi du 22 avril 2005 relative au droit des malades et à la fin de vie, dite Loi Léonetti, il avait été décidé de limiter cette nouvelle activité aux catégories 1,2 et 4 de Maastricht (arrêt cardiaque non contrôlé) du fait du vote récent de la loi mais aussi parce que la pratique de la limitation et de l'arrêt des soins était peu diffusée au sein des services de réanimation.

La question des prélèvements sur donneurs décédés après arrêt circulatoire contrôlé de la catégorie Ill de Maastricht a été rouverte en 2009. Un travail important de réflexion et de préparation a été mené en amont par l'Agence de la biomédecine, en parallèle des réflexions du CCNE et des comités d'éthique des sociétés savantes SFAR et SRLF qui demandaient un débat national sur ce sujet qui était loin de faire l'unanimité au sein des professionnels concernés.

En février 2013, estimant que la réflexion était suffisamment aboutie, I'OPECST a demandé à l'Agence de la biomédecine d'engager la rédaction d'un protocole en collaboration étroite avec les professionnels pour définir les conditions techniques et éthiques de sa réalisation.

Compte tenu de la sensibilité et de la gravité du sujet, l'Agence a donc fait le choix, en accord avec ses instances et ses tutelles, d'une démarche prudente et concertée, unanimement saluée, et elle souhaite dans le même esprit pouvoir évaluer les conditions de mise en place de ce protocole auprès des trois établissements actuellement autorisés avant d'envisager son élargissement pour une montée en puissance progressive.

5. Stratégie de communication de l'Agence de la biomédecine

Le prélèvement et la greffe d'organe sont des sujets sensibles qui doivent être discutés et faire l'objet d'une appropriation par l'ensemble du corps social :

- il s'agit de l'utilisation d'éléments et de produits du corps humain à des fins thérapeutiques, voire de recherche scientifique ;

- il s'agit d'une ressource rare et à ce titre la transparence dans la régulation et le contrôle de ces activités par la puissance publique et au-delà par la société est un impératif catégorique ;

- pour le don du vivant, le prélèvement d'un organe sur une personne en bonne santé est une transgression du principe de déontologie médicale « d'abord ne pas nuire », principe érigé en principe éthique indépassable par des professionnels.

La promotion du don fait partie des missions légales de l'Agence. Elle peut passer, comme c'est le cas aujourd'hui, par une communication ciblée (via les néphrologues par exemple) ou de proximité (dans les centres de dialyse), mais la communication grand public, soutenue par les associations de patients et régulièrement demandée par les parlementaires, a également toute sa place dans la stratégie de l'Agence. Elle permet de créer une véritable « culture du don », susceptible de faciliter la prise de décision lorsque la question se pose concrètement. Elle participe également de la construction de la confiance du public dans l'activité de prélèvement, confiance qu'on sait aussi essentielle que fragile.

La formation des coordinations hospitalières à l'entretien avec les proches et les conditions d'accueil des familles, pour lesquels des crédits sont également mobilisés, n'entrent pas en contradiction avec la communication grand public. Les deux démarches sont complémentaires et constituent deux leviers importants de l'action de l'Agence.

6. La compensation financière du don

La rémunération des donneurs ou des familles est proscrite par la convention d'Oviédo (ratifiée par la France en décembre 2011) et le protocole additionnel sur la transplantation d'organes, ainsi que par la législation nationale. Cela n'interdit pas la juste compensation des frais (médicaux et non médicaux) liés au don d'organes.

En matière d'intéressement financier au recensement et au prélèvement d'organes sur donneurs décédés, la France a fait le choix d'un intéressement collectif, qui bénéficie à l'activité à travers le forfait annuel de prélèvement versé à l'établissement hospitalier, contrairement à un intéressement personnel qui n'est pas compatible avec le mode de rémunération en vigueur dans le secteur public hospitalier.

7.  L'objectif de 6 000 greffes rénales par an

Cela signifierait un doublement de l'activité de prélèvement et de greffe qui nécessiterait d'atteindre un taux annuel de 92,3 greffes par million d'habitants (47,8 par million d'habitant en 2013, 48,9 pmh en 2014) ce qui parait peu réaliste. Pour mémoire, actuellement les Pays-Bas réalisent 56,8 greffes par million d'habitants, les États-Unis 55,2 et l'Espagne 54,4. Pour sa part, Madame la ministre de la santé a réaffirmé, dans son allocution d'ouverture des Journées de l'Agence de la biomédecine en mai 2015, que l'objectif à atteindre était de 5 700 greffes d'organes, tous organes et donneurs confondus, à l'échéance du « Plan Greffe 2 » fin 2016.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS

La Cour dresse un bilan des politiques conduites depuis une quinzaine d'années dans le domaine de l'insuffisance rénale chronique terminale, en constant que la diversification des modalités de prise en charge ne s'est pas accompagnée d'une amélioration de la qualité des soins pour les patients.

À l'issue de son analyse, la Cour recommande de « substituer aux différents forfaits actuels un tarif unique par patient dialysé avec des majorations et minorations prenant notamment en compte 1'état du patient et les résultats des traitements ».

Cette recommandation rejoint les travaux menés par la CNAMTS depuis 2012 sur une extension de la rémunération forfaitaire aux autres modalités de dialyse. À la suite d'un benchmark réalisé sur la tarification des parcours de soins dans le cadre de la dialyse aux USA et au Portugal, la CNAMTS a proposé dans le cadre de l'article 43 de la LFSS 2014, d'expérimenter une rémunération forfaitaire tant pour les structures que pour les néphrologues, en remplacement du financement à la séance et à l'acte ; cette rémunération forfaitaire devant s'accompagner d'une rémunération à la performance sur des indicateurs cliniques et de qualité de la structure pour un traitement commun du secteur public et du secteur libéral. Cependant le cadre réglementaire des expérimentations au titre de l'article 43 de la LFSS 2014, qui laisse aux régions le choix des expérimentations sur la base d'un cahier des charges national, ne permet pas d'envisager ce type d'expérimentation. Un groupe technique CNAMTS, DGOS et DSS réfléchit aux évolutions possibles et aux étapes nécessaires pour modifier la tarification dans les secteurs public et libéral.

Par ailleurs, la proposition de la Cour d'insérer un indicateur se rapportant à l'insuffisance rénale chronique terminale dans la rémunération sur objectif de santé publique des médecins rejoint une réflexion en cours sur l'introduction d'indicateurs mesurables dans nos systèmes d'information (examens de biologie sanguine, dont la créatinémie au moins annuelle pour les patients traités pour hypertension artérielle, et créatinémie et albiminurie au moins annuelles pour les patients diabétiques). Un indicateur de prévention de l'IRCT pourrait ainsi être envisagé dans le cadre de 1'évolution de la ROSP à négocier avec les représentants des médecins pour la prochaine convention médicale. Dans cette attente, la mise en place d'une étude sur le parcours de soins de patients sur une période de deux ans avant la mise sous traitement par dialyse ou par greffe doit permettre d'objectiver les carences dans la prise en charge des patients : insuffisance de contact avec le néphrologue, iatrogénie, approche indirecte de l'observance du traitement par le nombre de boîtes consommées... et de déterminer ainsi les actions les plus pertinentes pour améliorer la prise en charge de ces patients, la prévention de l'IRCT passant par le contrôle de la tension artérielle et le contrôle du diabète.

TROISIÈME PARTIE – DES SOLIDARITÉS À REPENSER

Chapitre XI
Les pensions de réversion : un rôle toujours majeur, une modernisation souhaitable

RÉPONSE DU CHEF DU SERVICE DES RETRAITES DE L’ÉTAT

Le service des retraites de l’État, opérateur du régime des pensions civiles et militaires de retraite des fonctionnaires de l’État, civils et militaires, prend note des pistes d'évolution possibles concernant les dispositifs de réversion.

De manière générale, les propositions tendent à proposer une convergence, toujours bienvenue, entre les règles existants dans les différents régimes ; il nous semble nécessaire d'avancer d'abord sur le débat premier au plan des principes, qui fondent la différence historique de certaines règles, entre la logique patrimoniale de la fonction publique et la logique de solidarité du régime des salariés du privé. Tendre vers le second plan de l’alternative, comme le projet de rapport semble le prendre pour nécessairement préférable, nécessitera d’avoir résolu ce sujet, notamment vis-à-vis des personnels militaires et en catégorie active. Proposer de trancher en ce domaine ne relève cependant pas de la compétence juridique du SRE.

Les pistes d’évolution proposées appellent de la part du SRE les observations techniques suivantes.

1. L’ajustement des conditions d'âge ne génère pas de difficultés particulières en gestion. L'information (âge) est détenue et son identification, sous réserve des développements informatiques adéquats, ne génère pas de complexité.

La proposition reste toutefois de portée générale et certains éléments devront être précisés quant :

- à la gestion de situations particulières, telles les décès en activité, les décès au cours d'un attentat, d'une opération de surveillance ou d'une mission de contrôle pour certaines catégories (policiers, gendarmes,…) dans les conditions décrites à l'article L. 50 du code des pensions civiles et militaires de retraites ;

- aux conditions d'attribution de la réversion au profit des orphelins en cas de décès d'un parent (est-il préconisé de faire application de la condition d'âge ?), en cas de décès des deux parents (cumul de la pension temporaire d’orphelin (PTO) avec la part de réversion dont le conjoint bénéficiait), voire pour les orphelins majeurs infirmes (OMI), se trouvant au sens de l'article L. 40 à la charge effective de leurs parents et dans l'impossibilité de gagner leur vie.

2. L'introduction d'une condition de ressources pour attribuer les pensions de réversion comporte un degré de complexité très élevé en gestion et un coût important de mise en œuvre. Cela nous semble une fausse évidence de calquer le système du régime général des salariés du privé.

Si un traitement automatisé peut permettre de récupérer certaines sources de revenus, de tels traitements ne semblent pas permettre d'intégrer de manière exhaustive l'ensemble des données servant à déterminer les conditions de ressources. Il faudra recueillir la déclaration de l'assuré : il en résulte que la procédure ne peut être automatisée et nécessitera des vérifications qui, au demeurant, devront porter sur l'ensemble des pensions de réversion (près de 27 000 en 2014).

Sur la base de 27 000 pensions de réversion et de 1 400 h/ETP, on peut estimer, sur la base environ d'une heure de traitement supplémentaire par pension de réversion pour un premier examen, un besoin supplémentaire en ETP d'une vingtaine d'agents pour le SRE et le réseau de comptables, compte tenu de la charge induite par le traitement de ces dossiers liée notamment aux :

- vérifications lors de la prise en charge du dossier et récupération des pièces justificatives ;

- liquidation, relation usager, réclamations, recours contentieux.

L'examen des modifications des conditions de ressources avec de nouvelles prises en charge du comptable lors d'une modification des ressources aggravent le constat.

Le SRE émet donc les plus grandes réserves en gestion sur la duplication des conditions de ressources du régime général pour l'octroi des pensions de réversion.

Le SI du SRE devra être adapté pour intégrer les nouvelles dispositions. Ces évolutions rentreront en concurrence en termes de charge sur des ressources contraintes sur la partie liée à la réforme de la gestion des pensions, et au déploiement du compte individuel retraite. L’impact serait fort sur le rythme de bascule des employeurs qui avaient prévu de confier la gestion de leur demande de pension au SRE, et que la Cour avait recommandé d'accélérer, rythme qui sera par ailleurs grévé par le coût en ETP induit, qui représente plus du quart des effectifs du SRE consacré à la liquidation. À moyens constants, le surcoût généré en gestion par la mise sous conditions de ressources ne permettra plus au SRE d'assurer comme aujourd'hui l'absence de rupture de paiement entre le traitement et la pension.

Une alternative moins complexe en gestion pourrait consister à s’appuyer directement et uniquement sur les données fiscales rassemblées par la DGFIP. La mise en place d’un dispositif, certes moins exhaustif quant à la description des revenus mais plus simple en gestion et vérifiable, pourrait trouver à s’appliquer, dans le contrôle de ressources pour la réversion, que ce soit alors au régime de la fonction publique et au régime général. Les éléments sources de l’évaluation des ressources seraient ceux directement issus des bases fiscales autorisées. Cette alternative, si elle est moins coûteuse en gestion nécessitera des développements du système d'information et des ressources, toutefois bien moindres que celles requises dans le cas précédent.

3. La détermination de la pension de réversion au prorata de la durée du mariage sur la durée d'assurance rassemble deux données dont dispose le régime lors du moment de la liquidation des droits. Elle a pour effet mécanique de diminuer les revenus, puisque des durées d'assurances auront forcément été cotisées avant le mariage, et devra faire l'objet d'une étude d'impact.

En gestion, la mesure a un impact assez neutre : l'application possible par un moteur de calcul développé à cet effet devra automatiser le calcul. Un accompagnement de cette mesure par la suppression des conditions actuelles de suspension des pensions de réversion constituerait alors une simplification significative.

L'articulation de ce prorata avec les pensions temporaires d'orphelins (PTO) devra toutefois être précisée : les PTO seraient-elles soumises à la même proratisation ?

Dans une décision du 25 mars 2011 n° 2010-108-QPC, le Conseil constitutionnel a jugé contraire au principe d'égalité le fait de partager la pension de réversion entre les lits représentés puis de diviser chaque part entre les enfants de ces lits, parce que cela aboutissait à créer des différences entre les orphelins suivant qu'ils faisaient partis d'une fratrie plus ou moins nombreuse.

Le fait de liquider les pensions d'orphelins en fonction de la durée de l'union dont les enfants sont issus créera nécessairement des différences entre les enfants du fonctionnaire décédé, situation qui est susceptible d'encourir également la censure du Conseil constitutionnel.

4. L'harmonisation des taux de réversion ne suscite pas en gestion de remarques particulières.

RÉPONSE DU PRÉSIDENT DU CONSEIL D’ORIENTATION DES RETRAITES

Je vous remercie de m’avoir adressé deux extraits du rapport 2015 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale – l’un sur les pensions de réversion (chapitre XI) et l’autre sur les systèmes de retraites en France et en Allemagne (chapitre XV).

Je vous avais adressé en mars dernier mes remarques, ainsi que celles du secrétariat général du COR, sur les relevés d’observations provisoires relatifs à ces deux thèmes, et vous m’aviez auditionné sur les pensions de réversion.

J’observe que la Cour a tenu compte de ces échanges et vous en remercie.

Je ne souhaite pas apporter de réponse complémentaire à ce rapport – laquelle serait rendue publique – dans la mesure où le Conseil, en tant que tel, n’a pas été consulté.

RÉPONSE COMMUNE DES PRÉSIDENT ET VICE-PRÉSIDENT DE L’AGIRC ET DES PRÉSIDENT ET VICE-PRÉSIDENT DE L’ARRCO

Nous tenons à souligner, à titre liminaire, que les régimes de retraite complémentaire AGIRC et ARRCO sont gérés sous la responsabilité pleine et entière des Partenaires sociaux: ils n'entrent pas dans le champ de la loi de financement de la Sécurité sociale votée par le Parlement et nous réaffirmons qu'ils sont opposés à tout élargissement de cette dernière qui constituerait une remise en cause de l'autonomie de la gestion paritaire qui fonde les régimes.

Les régimes AGIRC et ARRCO obéissent à un principe de contributivité qui les conduit à compléter le régime de base en couvrant les rémunérations à partir du premier euro et à s'étendre à des fractions de salaire non couvertes par le régime de base, du plafond jusqu'à huit plafonds de la sécurité sociale.

La nature contributive des régimes complémentaires prend toute son importance s'agissant des réversions : les régimes AGIRC et ARRCO sont, dans de nombreux cas, conduits à se substituer au régime de base compte tenu des conditions de ressources posées par ce dernier.

L'introduction d'un critère de condition de ressources, tel qu'envisagée par la Cour, dans les régimes AGIRC et ARRCO pourrait, selon les termes même du rapport, prendre deux modalités :

- la mise en place d'un critère dans la réglementation même des régimes ;

- la prise en compte des prestations de réversion des retraites complémentaires dans la base retenue pour l'appréciation de la condition de ressources au régime de base.

Il s'agirait, dans les deux cas, d'une remise en cause des modalités d'intervention des régimes de retraite complémentaire, pour lesquels la contributivité qui se traduit notamment par l'absence de conditions de ressources, constitue une caractéristique forte.

Les pensions de réversion bénéficient effectivement majoritairement aux femmes et ce, d'autant que les droits ouverts à ce titre (l'âge actuel d'ouverture de la réversion est en moyenne de 73 ans pour les femmes en ARRCO) concernent des générations de femmes qui n'ont souvent que peu ou pas de droits personnels. Les réversions viennent compenser des droits directs souvent faibles en raison du caractère plus heurté de leurs carrières et des écarts de rémunération encore significatifs avec les hommes leur permettant ainsi de limiter la diminution de leur niveau de vie suite au décès de leur conjoint.

Il ressort que les écarts des pensions en cours de service entre hommes et femmes sont de l'ordre de 40 % (chiffre DREES tous régimes) et de 50 % sur le seul périmètre ARRCO : la prise en compte des réversions permet de réduire cet écart de moitié, preuve de la pertinence du dispositif tant que les écarts de rémunération entre les hommes et les femmes demeurent.

La réglementation AGIRC et ARRCO sur les pensions de réversion devra, sans nul doute, continuer à s'adapter aux évolutions du contexte sociodémographique, comme elle a déjà su le faire avec, en dernier lieu, la prise en compte de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de personnes de même sexe.

La question des réversions fait partie des sujets à l'ordre du jour des négociations paritaires actuellement en cours, s'agissant notamment de l'introduction d'une condition de proratisation en fonction des durées de mariage et de l'harmonisation des âges d'ouverture des droits entre les régimes AGIRC et ARRCO.

Réponse du directeur de la caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés

Dans le cadre de la préparation du rapport de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, vous m'avez transmis pour avis des extraits du projet de rapport portant sur les pensions de réversion.

Ce rapport dresse un panorama précis des régles hétérogènes applicables dans les différents régimes de retraite et des disparités de traitement qui en résultent. Les pistes dégagées en vue d'une harmonisation progressive des dispositifs de réversion devraient nourrir utilement la réflexion des pouvoirs publics.

Je vous informe que ces extraits n'appellent pas d'observations de la part de la CNAVTS, et qu'il n'y a donc pas lieu de faire figurer une réponse de la CNAVTS dans le rapport.

Je vous indique néanmoins à toutes fins utiles que nous disposons de données statistiques sur la durée de service des pensions de réversion à la CNAVTS, très proches de celles de I'ARRCO citées dans le rapport : les titulaires d'une pension de réversion du régime général décédés en 2012 avaient perçu cette pension pendant 15,9 ans en moyenne.

Réponse du directeur général de la caisse nationale du régime social des indépendants

L’extrait de rapport communiqué à la Caisse nationale du régime social des indépendants n’appelle pas d’observations de sa part.

Réponse du directeur de la caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales

Dans le cadre de la réflexion à mener sur la réversion, la CNAVPL serait plutôt favorable à une harmonisation des règles au niveau des régimes de base, celle-ci étant devenue, dans la majorité de ces régimes, un mécanisme de protection contre la pauvreté.

Elle est en revanche très attachée à l'autonomie des régimes complémentaires dans ce domaine et n'est pas favorable à leur étendre la logique des régimes de base, en limitant leur accès par des conditions de ressources.

Je vous rappelle que depuis le 1er juillet 2004, les pensions de réversion du régime de base des professionnels libéraux sont calculées et servies dans les mêmes conditions que celles du régime général, à l'exception toutefois de la majoration de 10 % pour au moins trois enfants.

Ainsi, s’il n'est plus tenu compte de la situation maritale de l'ayant-droit pour déterminer s'il peut bénéficier ou non de la retraite de réversion au régime de base de la CNAVPL, une condition d'absence de remariage existe dans les différents régimes complémentaires des professions libérales, à l’exception des régimes complémentaires de la CAVP (pharmaciens) et de la CAVAMAC (agents généraux d'assurance). De même une condition de durée de deux années de mariage est appliquée dans la plupart des régimes complémentaires, sauf si un enfant est issu du mariage.

Aucun des régimes complémentaires des professionnels libéraux n'a fait le choix d'assortir le service des pensions de réversion de conditions de ressources. Selon les caisses, l'âge d'ouverture des droits à réversion est fixé à 60 ou 65 ans. En cas de veuvage avant l'âge de liquidation de ces droits, une rente temporaire de survie est servie par les régimes d'invalidité-décès des caisses professionnelles. Seule caisse de l'Organisation à ne pas gérer de régime d'invalidité-décès, la CRN (notaires) permet l'ouverture des droits à réversion à partir de l'âge de 52 ans.

Parmi les évolutions envisagées par la Cour, la prise en compte des pensions de réversion versées par les régimes complémentaires dans le champ des revenus pris en considération pour déterminer le niveau de ressources conditionnant la pension de réversion du régime de base n'est pas une évolution souhaitée par les administrateurs des caisses professionnelles, notamment du fait de l'existence des possibilités ouvertes aux actifs de cotiser plus pour permettre à leur conjoint de bénéficier d'une pension de réversion à 100 % (sur les droits accumulés l'année considérée).

Quatre sections professionnelles ont mis en place ce dispositif. Si les actifs utilisant cette option sont minoritaires (les surcoûts associés sont significatifs), il n'en demeure pas moins que cette option rencontre une véritable demande des actifs au-delà de 50-55 ans. Ainsi, un socle minimal, accompagné d'une option assurant une couverture plus complète pour les actifs qui le souhaitent (et qui en supportent le surcoût), correspond bien à la démarche et aux souhaits des professions libérales de laisser une liberté d'action aux affiliés.

La CNAVPL n'est pas opposée à une ouverture de la réflexion sur les effets redistributifs des réversions. La CNAVPL est favorable à une distinction nette entre les droits contributifs et les avantages redistributifs. Cette distinction au niveau des droits devrait s'accompagner d'une réflexion sur les modalités de leur financement.

La CNAVPL considère que la réversion occupe (et occupera encore demain même si les conditions de vie se modifient rapidement) une place de choix dans les mécanismes de solidarité au sein des couples (sans ouvrir le débat sur les statuts à prendre en compte). Il lui importe que ces avantages se maintiennent au sein des régimes de retraite et ne soient pas remis en question pour des questions d'équilibre financier de long terme.

Une réflexion pour adapter les règles qui s'imposent aujourd'hui dans le calcul des réversions lors des changements dans la vie familiale (divorces, remariages…) permettrait certainement de clarifier les mécanismes de réversion pour les "usagers". Une unification des règles en la matière est certainement souhaitable (règles relatives aux conditions de remariage/vie en couple).

Une augmentation de l'âge d'ouverture des droits de réversion à 57 ans en cohérence avec le relèvement de l'âge de départ en retraite et une évolution parallèle des deux âges font partie des sujets de réflexion à mener.

Parmi les pistes d’évolution évoquées par la Cour, la proratisation des pensions de réversion en fonction de la durée de mariage rapportée à la durée d'assurance de l'ouvrant-droit est un sujet complexe qui peut modifier de façon très substantielle les droits à l’avenir. Cette piste d’évolution, si elle devait avoir des suites, devrait être assortie de travaux importants pour en mesurer les effets avant toutes décisions.

Chapitre XII
L’accès aux soins des ménages défavorisés : un bilan en demi-teinte, une action à mieux cibler

Réponse du président du Conseil national de l’Ordre des médecins

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné avec toute l'attention requise l'extrait du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 qui lui a été communiqué.

Comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire dans notre courrier du 16 avril 2015, on doit déplorer qu'un amalgame soit fait entre les médecins et les chirurgiens-dentistes en ce qui ce concerne la fréquence des refus de soins aux bénéficiaires de la CMU-C.

Par ailleurs nous ne pouvons que confirmer le très faible nombre de plaintes déposées devant les Conseils départementaux tant par les bénéficiaires de la CMU-C que par les associations de défense des droits des patients.

Lorsque les juridictions sont saisies, les sanctions peuvent être très sévères comme le démontre la décision de la Chambre disciplinaire du Conseil national qui vous a déjà été transmise le 16 avril 2015.

Réponse du président du conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes

Par courrier électronique du 5 août dernier, vous nous avez transmis un extrait du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015, établi en application de l’article LO. 132-3 du code des juridictions financières, extrait concernant la question de la persistance de refus de soins opposés par certains professionnels de santé aux personnes bénéficiaires de la CMU-C.

En premier lieu, le Conseil National de l’Ordre des chirurgiens-dentistes rappelle qu’il est très attaché à l’accès aux soins pour tous, quels que soient son origine, ses mœurs, sa situation de famille, son appartenance ou sa non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminées, son handicap ou son état de santé, sa réputation, et confirme sa capacité à sanctionner tout praticien qui aurait un comportement discriminant vis-à-vis des patients.

Il l’a d’ailleurs réaffirmé récemment, avec la plus grande fermeté, en précisant que personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins, les chirurgiens-dentistes qui ne respectent pas ce principe fondamental, légal et déontologique, s’exposant à des poursuites tant devant les juridictions disciplinaires que pénales.

Les développements que vous avez bien voulu soumettre à notre avis apportent les observations suivantes de notre part.

Le Conseil National de l’Ordre constate comme vous que les décrets d’application des dispositions introduites au code de la santé publique par la loi HPST ne sont toujours pas parus, plus de six ans après la promulgation de ce texte.

En effet, outre les décrets d’application des dispositions de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, concernant les pénalités financières pouvant être prononcées par le directeur général de l’organisme local d’assurance maladie, manquent à l’appel les décrets d’application de l’article L. 1110-3 du code de la santé publique, créant une procédure spécifique en matière de refus de soins, et instituant une commission mixte paritaire de conciliation composée de représentants ordinaux d’une part et de l’assurance maladie d’autre part.

Dans le contexte évoqué, il nous paraît nécessaire de rappeler à tous les droits et obligations de chacun, patients et praticiens, afin de rétablir un climat de confiance indispensable à la bonne dispensation des soins.

RÉPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE DES ALLOCATIONS FAMILIALES

La lecture des extraits du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 que vous m'avez adressé le 29 juillet 2015 conduit la Caisse nationale des Allocations familiales (CNAF) à formuler des observations sur les points détaillés ci-après.

1.1 La promotion de l'utilisation de l'outil @Rsa a été reprogrammée

Des travaux sont en cours avec la CNAMTS afin d'améliorer le taux d'utilisation de l'outil par les instructeurs mais doit faire l'objet d'une nouvelle planification compatible avec les impacts des changements réglementaires ou législatifs annoncés sur l'implantation dans le système d'information.

Son utilisation fera l'objet d'une communication conjointe en direction de nos réseaux respectifs. Les modalités définies donneront lieu à une instruction commune CNAF/CNAMTS (rappel des procédures en vigueur, pratiques métiers). En outre, l'évolution en 2016 de la cinématique des écrans vise à mieux répondre aux besoins des CAF et de leurs partenaires et devrait contribuer à pouvoir proposer la CMU-C de manière plus systématique. Enfin, l'instruction de la demande de CMU-C avant la clôture de la demande de RSA a été déprogrammée pour intégrer les charges induites par d'autres réformes (modulation des AF et prime d'activité…).

S'agissant de l'ACS, depuis novembre 2010, un signalement mensuel des foyers potentiellement éligibles est effectué par la branche Maladie (CNAMTS) qui l'exploite et adresse des demandes d'aide à la complémentaire aux familles signalées.

Dans le cadre de la mise en œuvre de la prime d'activité au 1er janvier 2016, ce fichier sera enrichi des bénéficiaires de la prime d'activité : sous réserve d'un niveau de ressources compatible avec le plafond ACS, les bénéficiaires de la prime seront intégrés aux flux adressés mensuellement à la CNAMTS.

1.2 La mise en place des rendez-vous des droits

S'agissant de la recherche de bénéficiaires potentiels, la mise en place des rendez-vous des droits doit parallèlement contribuer à la promotion des dispositifs de couverture santé : l'accès à la couverture santé étant systématiquement abordé lors de ces entretiens.

En 2014, 168 186 rendez-vous des droits ont été réalisés par les agents des CAF. La répartition s'est réalisée comme tel :

Rendez-vous des droits - Parcours spécifiques 60  744

Rendez-vous des droits - Instruction RSA 64 390

Rendez-vous des droits – Autres (dont réorientations vers partenaires) 43 052

En complément, avec le site caf.fr, les internautes peuvent connaître leurs droits en fonction de leur situation. Un premier niveau d'information leur est communiqué sur la CMU-C et l'ACS et un lien vers le site de l'assurance maladie leur est proposé.

RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS

La Cour dresse un bilan des obstacles financiers auxquels les ménages défavorisés sont confrontés pour accéder aux soins, et constate que la mise en place de la CMU-C et de l'ACS n'a eu que des effets partiels pour favoriser cet accès aux soins.

Je partage votre diagnostic sur la nécessité d'intensifier les efforts pour permettre l'accès aux droits des bénéficiaires de l'ACS, d'autant que l'amélioration de l'accès aux soins et de l'accès aux droits constitue une très forte priorité pour la CNAMTS, comme cela est rappelé dans sa dernière convention d'objectifs et de gestion.

Il me paraît toutefois inexact d'ignorer les actions déjà mises en œuvre en indiquant que la CNAMTS n'a pas jusqu'à présent de « stratégie nationale ». L'assurance maladie a établi une politique nationale visant à assurer une diffusion plus large de la CMU-C et de l'ACS : elle à plusieurs reprises donné des instructions à son réseau en la matière, et cette politique fait partie des objectifs prioritaires dans les contrats pluriannuels de gestion des CPAM. La CNAMTS a ainsi défini et déployé des parcours attentionnés en direction des publics éligibles à la CMU-C et de ceux éligibles à l'ACS. Ces offres ont été conçues pour permettre la promotion et faciliter l'accès à ces dispositifs.

Je tiens de plus à rappeler qu'afin de favoriser l'accès aux soins des ménages défavorisés, chaque année, les assistants du service social de l'assurance maladie assurent plus d'un million d'entretiens au bénéfice d'assurés en situation de fragilité pour des questions liées à leur santé, avec une forte orientation sur l'accès aux soins (550 000 assurés bénéficiaires d'un accompagnement en 2014). Cet accompagnement prend la forme d'offres de service proactives au moyen de requêtes ou de signalements venant des CPAM, du Service médical ou d'autres branches (CNAVTS notamment).

C'est en analysant les résultats de ces programmes, leurs succès et leurs limites, que la caisse nationale a considéré la nécessité de compléter cette offre de service nationale par des actions, directement conçue et déterminée au niveau local à partir d'une analyse des ruptures de droits et des non recours. Le choix réalisé alors de donner une marge d'initiative supplémentaire aux organismes locaux, dans le cadre du programme PLANIR, correspond à une stratégie, néet du constat qu'une part importante des éléments de diagnostic permettant d'expliquer le non recours se situe au niveau local et qu'une part significative des solutions repose sur une mobilisation que seul un travail partenarial, assis sur un diagnostic partagé et collaboratif, permet d'asseoir. Le programme PLANIR constitue ainsi une innovation importante des modes d'intervention des organismes locaux, leur laissant davantage de marges d'autonomie, dans un cadre national conçu pour permettre le partage d'expérience et la généralisation des bonnes pratiques. Il est donc très réducteur de considérer que ce n'est que « très récemment » que la CNAMTS a prescrit aux organismes de mettre en œuvre des actions de promotion.

La mise en cause par la Cour du refus de la CNAMTS d'élaborer une politique de prévention et de détention des comportements spécifiques aux publics les plus précaires mérite d'être nuancée : la CNAMTS ne reste pas inactive vis-à-vis des plus fragiles (par exemple sur le volet prévention nos centres d'examen de santé réalisent chaque année plus de 500 000 examens périodiques de santé), et le rapport charges et produits pour 2016 consacre un chapitre à l'accès aux soins des populations vulnérables, en rappelant justement que les populations bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS sont plus fréquemment impactées par les maladies chroniques que la population générale, ce qui détermine un recours aux soins spécifique.

S'agissant de la politique de contrôle menée par la CNAMTS, je note que la Cour prend bien acte du déploiement du plan de sécurisation national présenté au réseau en janvier 2015. Ainsi que la Cour le note, le développement de ce plan se poursuit avec une montée en charge qui sera achevée à la fin de cette année. Ce plan doit permettre le déploiement progressif des nouveaux outils de contrôle et un recours plus régulier au droit de communication bancaire.

RÉPONSE DU DIRECTEUR DU FONDS CMU-C

En ce qui concerne la réforme du dispositif de l’ACS mise en œuvre depuis le 1er juillet 2015, pour permettre aux bénéficiaires d’une attestation de droits « d’exercer la faculté de choix qui leur est reconnue au mieux de leurs attentes », la Cour recommande « que les caisses d’assurance maladie et les sites internet des régimes obligatoires de base d’assurance maladie mettent à leur disposition un calculateur de prix des garanties en fonction de l’âge, après déduction de l’ACS, ainsi que des éléments d’information qualitatifs sur les contrats sélectionnés ».

Afin de promouvoir la réforme de l’ACS et accroître la connaissance de ce dispositif, une vaste campagne de communication a été lancée le 29 juin dernier par la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, lors d'une visite à la caisse primaire d'assurance maladie du Val- de-Marne, à Créteil.

Cette campagne, coordonnée par la direction de la sécurité sociale avec le soutien du Fonds CMU, a mobilisé tous les acteurs susceptibles d'informer les bénéficiaires potentiels et d’accompagner les bénéficiaires actuels de l'ACS vers le nouveau dispositif : les caisses nationales de sécurité sociale (caisses d'assurance maladie, caisses d'allocations familiales, caisses de retraite), Pôle Emploi, les associations, les professionnels et établissements de santé, les centres communaux d'action sociale et les organismes complémentaires.

Plusieurs outils de communication ont été réalisés : affiche, dépliant, vidéo, fiche explicative. Ces documents ont pour but d’apporter un message clair aux bénéficiaires actuels et potentiels, ainsi qu’à tous les professionnels susceptibles de les renseigner.

Un site internet dédié à l’ACS a été créé (http://www.info-acs.fr/). Il fournit des informations relatives à l’ACS, donne accès aux simulateurs de droits développés par les caisses d’assurance maladie et au détail des offres de complémentaire santé éligibles à l’ACS. Ainsi, via un comparateur des offres, le visiteur accède au détail des prestations prises en charge, aux services proposés et au prix du contrat avant et après déduction de l’ACS.

En ce qui concerne les prévisions pluriannuelles sur les comptes du Fonds CMU, la Cour indique que la gestion de la CMU-C dégagerait à compter de 2016 « un déficit croissant, à hauteur de plusieurs dizaines de millions d’euros ».

Le tableau illustrant ce constat, qui reprend bien les hypothèses budgétaires inscrites dans la note transmise par le Fonds CMU au directeur de la sécurité sociale en date du 5 juin 2015, n’intègre pas le résultat cumulé constitué par l’établissement et qui s’élève à 229 M€ au 31 décembre 2014.

À législation constante, le besoin de financement pour le Fonds CMU apparaitrait à partir de 2019. Aussi, si et seulement si la conjoncture économique ne vient pas s’améliorer, de nouvelles recettes devraient être affectées au fonds par les lois financières pour 2019, sur la base de projections actualisées, notamment sur l’évolution du non recours aux dispositifs et à l’aune de la montée en charge des différentes mesures (sélection des contrats ACS, tiers payant intégral) et des effets de la généralisation de la protection complémentaire santé d’entreprise à l’ensemble des salariés au 1er janvier 2016.

Enfin, s’agissant de la maîtrise des risques comptables et financiers, je regrette que les éléments positifs qui figuraient dans le rapport remis à la Commission des finances du Sénat sur la gestion des dispositifs par le Fonds CMU, notamment en ce qui concerne l’identification des redevables, ainsi que le contrôle des effectifs et de la taxe de solidarité additionnelle n’aient pas pu être repris dans l’extrait proposé.

QUATRIÈME PARTIE – GÉRER DE MANIÈRE PLUS EFFICIENTE

Chapitre XIII
La réorganisation des réseaux de caisses du régime général : un mouvement significatif, un impossible statu quo

Réponse du directeur général de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale

Dans III-A-2, il est noté : « S'agissant de l'activité de recouvrement… une tendance se dégage à une meilleure productivité ». Il serait bon de mentionner à la suite que la branche recouvrement a pris l'initiative de centraliser des activités nouvelles dans des URSSAF les moins productives pour accélérer le processus de réduction des écarts. Je vous propose ainsi d'ajouter à ce paragraphe : « Il faut toutefois noter que, consciente des écarts de productivité au sein de son réseau, l'ACOSS a confié à deux des trois URSSAF ayant les plus faibles productivités la gestion d'activités nationales afin d'augmenter la productivité de chacune d'entre elles (gestion du recouvrement forcé des cotisations des artistes – auteurs pour le compte des AGESSA/MDA pour le Limousin et travailleurs frontaliers exerçant leur activité en Suisse pour la Franche Comté) ».

Réponse du directeur de l’Union des caisses nationales de sécurité sociale

Sur le chapitre XIII-I-B

La Cour souligne que les trois protocoles conclus entre l'UCANSS et les organisations syndicales représentatives pour accompagner les évolutions des réseaux « ont introduit des restrictions croissantes à la mobilité, non seulement géographique mais aussi fonctionnelle » des agents.

Cette appréciation n'est pas partagée par l'UCANSS. Ces accords ont été conclus par l'UCANSS dans le cadre de mandats approuvés par le Comité exécutif des Directeurs et ont été régulièrement agréés par les services de l'État. Plutôt que d'apporter des restrictions aux évolutions de réseaux, ces accords ont au contraire permis de les accompagner et de garantir un climat social apaisé, alors même que les organismes se trouvaient, toutes branches de législation confondues, dans une situation déjà complexe, marquée par la forte maîtrise des effectifs et l'accroissement des attentes sociales à leur égard. Il est à cet égard remarquable que ces évolutions significatives (départementalisation du réseau des CPAM et des CAF, régionalisation des URSSAF, développement de mutualisations inter-organismes dans tous les réseaux) se sont déroulées et se poursuivent sans altération du service public et sans arrêts de travail notables.

Les dispositifs de compensation mis en œuvre pour les salariés procédant à une mobilité géographique (accords de 2006, 2010 et 2013) ou fonctionnelle (accord de 2013) ont spécifiquement visé :

- à rendre attractives ces mobilités et à en faciliter la réalisation ;

- à établir un barème national unique de compensations des mobilités, fondé sur des montants raisonnables voire inférieurs aux niveaux habituels en ces domaines, ainsi qu'il avait été démontré dans la réponse apportée sur le projet de rapport (réponse UCANSS à la question n° 35-2). Cette unification a permis d'éviter la création de dispositions propres à chaque organisme dont les niveaux auraient été plus difficilement maîtrisables compte-tenu des dynamiques spécifiques de la négociation sociale locale.

L'UCANSS rappelle par ailleurs que la prise en compte, dans l'accord de 2013, du sujet des mobilités fonctionnelles faisait suite à une remarque formulée par la Cour elle-même dans son rapport sur la loi de financement pour 2011.

Réponse du directeur de la Caisse nationale des allocations familiales

L'avancée significative des mutualisations dans la branche Famille est la conséquence d'une démarche pilotée et structurée.

Comme le souligne la Cour, la branche Famille poursuit une logique de mutualisation, initiée de longue date à travers les centres régionaux de traitements informatiques1 et les pôles régionaux mutualisés d'expertises.

Au-delà des mutualisations nationales désormais bien intégrées et produisant les effets positifs rappelés par la Cour, la Branche a développé une stratégie de mutualisation régionale depuis fin 2013. Celle-ci étend la logique de regroupement d'activités en impactant de façon conséquente les effectifs de la Branche (près de 10 %, comme le souligne le rapport) et génère une transformation significative du réseau.

Le nombre de CAF pivots ne doit pas occulter le fait que, sur chaque domaine mutualisé, le nombre de points de traitement est passé de plus d'une centaine à une dizaine ou une vingtaine de CAF pivots selon les domaines. La rationalisation de l'organisation est donc bien réelle et repose sur une homogénéisation des schéma régionaux de mutualisation (SRM) en concentrant la gestion d'une activité sur une CAF pivot couvrant environ 500 000 allocataires pour chaque domaine concerné.

Les mutualisations nationales et régionales dites « socles » impliquent le rattachement de l'ensemble des CAF à une CAF pivot (y compris dans le cas d'une externalisation qui doit faire l'objet d'un marché national ou régional), et ce au plus tard, à la fin de la COG en cours.

Ce cadre homogène a permis une avancée certaine du déploiement des mutualisations qui se constatent dans les différents domaines2. À titre d'exemple, les transferts de l’AVPF et de l’ASF aux seules CAF pivots, engagés en 2014 atteignent d'ores et déjà 60 % et 70 % de l'activité des CAF métropolitaines. Cette montée en charge rapide a été rendue possible par la mise en place des comités directeurs des SRM qui ont permis d'organiser une gestion régionale collégiale des mutualisations.

Le périmètre socle de chacun des domaines de mutualisation est stabilisé et s'applique de façon homogène sur le territoire, en conformité aux référentiels de processus afférents3. Le choix fait d'un pilotage des domaines par processus est structurant et garantit l'homogénéité du service rendu. Il implique une animation renforcée dans le cadre des instances nationales d'appui (une pour chaque domaine obligatoire régional et national) qui répondent à un besoin d'accompagnement technique et sont chargées de l'amélioration continue. Ces instances opérationnelles articulent leurs travaux avec le niveau de pilotage stratégique incarné par le comité de coordination des SRM intégré dans le règlement d'organisation de la CNAF. Celui-ci a un rôle décisionnel et réunit l'ensemble des directeurs coordonnateurs.

Un dispositif d'évaluation des gains se déploie de façon progressive, parallèlement à la montée en charge des mutualisations.

La formalisation des contrats de service pour les domaines régionaux obligatoires est désormais aboutie et définit les modalités d'exécution et les indicateurs stratégiques pour chaque domaine, en formalisant les engagements des CAF.

Des outils de pilotage et de gestion des effectifs mutualisés régionalement ont été mis à disposition des comités directeurs des SRM afin de réaliser un suivi régulier au travers de tableaux de bord, centralisés nationalement et permettant l'évaluation des gains réels4.

Les effectifs de référence sont établis sur la base de calcul d'unités d'œuvre stabilisées. Une nouvelle estimation en 2016 conduira à des réévaluations à la marge, sans impacts sur les équilibres de gestion déjà acquis.

La mise en œuvre et l'intensification des mutualisations participent de la recherche de réduction des écarts de performance et sont une première étape dans l'évolution de l'organisation du réseau de la branche Famille.

La mise en place progressive des dispositifs nationaux d'entraide structurels et conjoncturels a déjà produit des effets tangibles dans la réduction des écarts de résultat constatés entre les CAF. Comme l'a souligné la mission IGAS-IGF5, les écarts de performance se réduisent significativement au cours de la période, soutenus par le dispositif d'accompagnement des Caf à forts enjeux. Ceci résulte d'un pilotage affirmé par la CNAF, qui se traduit par le renforcement des modalités de gestion de ces mutualisations.

Les modifications structurelles liées au déploiement des mutualisations nécessitent, pour produire tous leurs effets, des évolutions de certains aspects réglementaires.

Comme il est relevé par la Cour, les décrets actuels régissant la responsabilité de l'agent comptable comportent des risques dans la gestion des mutualisations. De ce fait, j'ai saisi la direction de la sécurité sociale afin de faire évoluer les dispositions législatives dans le cadre du PLFSS 2016, en coordination avec les autres Branches.

Dans le même ordre d'idée, il conviendra de préciser, dans le cadre de la gouvernance actuelle les leviers dont dispose le directeur de la Caisse nationale dans le pilotage du réseau et la gestion des dirigeants des organismes.

Je partage par ailleurs l'analyse de la Cour des comptes quant à la nécessité d'aller plus loin dans l'organisation du réseau de la branche Famille. À ce titre, j'ai intégré la question de la territorialisation de l'action des CAF dans la démarche prospective mise en place par la Branche en préparation de la prochaine COG.

Conformément à la recommandation de la Cour, la CNAF participe très activement à la démarche de mutualisations interbranches et je souhaite qu'elles se développent plus significativement. À titre d'exemple, la CNAF a proposé que le processus mutualisé de gestion de la paie conduit au sein de la Branche, serve de base à une coopération entre Branches6, voire inter-régimes.

Les chantiers de mutualisation sont aujourd'hui dans une phase de mise en œuvre et produisent leurs premiers effets. La productivité des organismes croît de façon régulière depuis le début de la COG (+ 6,25 % entre 2012 et 2014), dans un contexte d'augmentation tendancielle forte de la charge de travail. La réduction des écarts de productivité au regard du rapport entre le portefeuille d'allocataires de la CAF et le nombre d'ETPMA affectés, se poursuit (écart de 1,30 prévu entre le premier décile et le dernier décile en 2017 contre 1,37 en 2012).

Cette trajectoire facilite la prise en charge des évolutions réglementaires non prévues dans le cadre de la COG (Prepare, loi Alur, modulation des allocations familiales, prime d'activité).

En revanche, l'ensemble des projets d'optimisation du réseau ne pourront être mis en œuvre que si les leviers de modernisation et d'efficience que sont la dématérialisation et les simplifications réglementaires sont mis en œuvre en parallèle.

Sous cette réserve, les gains d'efficience pourraient être plus importants d'ici la fin de la COG que ceux qui étaient initialement prévus et préparer les travaux d'élaboration de la future COG.

Réponse du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

La Cour analyse les modalités de réorganisation du réseau de sécurité sociale et notamment de la CNAMTS. Vous soulignez dans votre bilan que les mouvements de réorganisation géographique et fonctionnelle n'ont pas encore dégagé les gains de productivité à la mesure de leur ampleur, et apparaissent encore inaboutis.

Le bilan de la Cour relatif aux deux principaux chantiers (fusions et mutualisations) conduits dans la période récente sur l'organisation et le fonctionnement du réseau ne me semble pas suffisamment prendre en considération les efforts déjà accomplis pour réorganiser le réseau de 1'Assurance maladie. En outre, si la situation des caisses issues de fusion est aujourd'hui contrastée et pour certaines encore inaboutie, et elle ne doit pas être considérée comme figée. La caisse nationale et les directeurs concernés restent mobilisés sur la poursuite des efforts qui doivent conduire vers une cible organisationnelle plus performante correspondant pleinement à l'affirmation de la nouvelle entité.

Le fait que des écarts significatifs persistent au sein du réseau des caisses primaires - tant en termes de taille d'organismes que de productivité – est indéniable. L'exigence attachée à l'analyse et la réduction des écarts de productivité est une priorité majeure partagée par la CNAMTS et la Direction de la Sécurité sociale.

En revanche, l'idée que la définition d'une taille « utile » d'organisme pourrait être le levier prioritaire à actionner dans la recherche des gains de productivité, ainsi que la Cour le recommande, mérite du point de vue de la CNAMTS d'être fortement relativisée, faute de s'appuyer sur des éléments objectifs qui permettent de confirmer cette intuition.

La recommandation de la Cour visant à définir dans la prochaine COG « un schéma cible d'organisation géographique et fonctionnelle » ne paraît pas complètement justifiée.

L'implantation d'une caisse primaire dans chaque département nous semble répondre à une nécessité, compte tenu de ce que sont leurs missions, appelées à se développer encore dans les années à venir, en matière d'accompagnement des assurés et des professionnels de santé. Pour la CNAMTS, les inconvénients, coûts et risques associés à l'abandon partiel du ressort départemental, la complexité induite en termes de pilotage du réseau et d'animation des partenariats excèdent aujourd'hui la valeur ajoutée que l'on pourrait attendre d'une telle opération de restructuration du réseau.

En revanche, comme l'indique la Cour, il est aujourd'hui souhaitable, en tirant partie des opportunités offertes par la dématérialisation et par l'ensemble des leviers de modernisation abordés dans le rapport, de poursuivre l'optimisation des activités en s'appuyant sur des critères de taille utile par processus.

À cet égard, la recommandation de la Cour visant à fixer des objectifs contraignants à la CNAMTS pour réduire les écarts de taille et de coût entre organismes ne correspond pas à la logique retenue par la CNAMTS qui consiste à se focaliser sur une taille critique des processus et non des organismes. Cette démarche mérite toutefois, afin d'en garantir la lisibilité et le pilotage d'ensemble, d'être inscrite dans un schéma cible d'organisation fonctionnelle. Des propositions en ce sens sont en cours d'élaboration par la CNAMTS en collaboration avec les directeurs du réseau. Ainsi, la Mission Déléguée 17 associant CNAMTS et réseau travaille actuellement à définir, sur les processus identifiés comme prioritaires, la cartographie cible d'une organisation fonctionnelle.

Chapitre XIV
La qualité des comptes des établissements publics de santé : une exigence à confirmer pleinement

Réponse du président de la Compagnie nationale des commissaires aux comptes

Je réponds à votre courrier par lequel vous nous communiquez pour observation les extraits concernant le commissariat aux comptes du rapport sur 1'application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS), établi en application des dispositions de l'article L.O. 132-3 du code des juridictions financières, que la Cour se propose de publier prochainement.

Je relève avec satisfaction que la Cour souligne le rôle incontestable et déterminant de la profession de commissaire aux comptes dans la dynamique d'amélioration de la qualité des comptes, en raison de son indépendance et de sa forte expertise.

Le rôle assuré par la Compagnie nationale des commissaires aux comptes, auprès des professionnels mais également des ministères concernés, dans la préparation de la certification des comptes des établissements publics de santé avait également été souligné lors des travaux préparatoires à ce rapport, menés au travers d’une enquête sur la fiabilisation des comptes des établissements publics. La participation de notre institution aux différentes étapes de ce projet a en effet permis aux acteurs de disposer d'une anticipation des difficultés et d'une meilleure compréhension de la mission du commissaire aux comptes.

En ce qui concerne les remarques faites par la Cour concernant des dossiers spécifiquement évoqués, je ne suis pas en mesure d'y apporter des observations. En effet, notre institution n'a pas vocation à avoir connaissance des travaux réalisés par un commissaire aux comptes dans l'exercice de sa mission pour un dossier donné, ni des rapports qu'il a émis à l'issue de ses travaux.

Toutefois, je souhaite attirer votre attention sur plusieurs points qui me semblent essentiels et qui se rapportent aux extraits que la Cour nous a communiqués

1. Prise de connaissance par les juridictions financières de la teneur et des résultats des diligences effectuées par les commissaires aux comptes dans le cadre de leur mandat légal (chapitre XIV-II-B-2)

La Cour indique dans le rapport que cette prise de connaissance « concourrait utilement à l'exercice des missions des juridictions financières relatives au contrôle des comptes et de la gestion des établissements et à la certification des comptes de la branche maladie du régime général de sécurité sociale, principal financeur des établissements publics de santé ».

La Compagnie nationale comprend les besoins de la Cour des comptes de recueillir certaines informations en vue d'exercer ses propres missions. La profession de commissaire aux comptes est bien évidemment tout à fait disposée à y apporter sa contribution.

Cependant, il est nécessaire de veiller à 1'efficacité des mesures à mettre en place dans ce cadre. Ainsi, 1'accès au dossier du commissaire aux comptes par les juridictions financières, s'il paraît au premier abord la solution la plus rapide et la plus simple pour l'obtention de certaines informations, pourrait conduire à une déperdition de temps et un risque de mauvaise interprétation, aussi bien pour la Cour que pour les commissaires aux comptes. En effet, le dossier de travail d'un professionnel n'est pas conçu pour une communication efficace et aisée.

En revanche, je suis convaincu que la mise en place d'une démarche structurée d'échange d'informations entre les juridictions financières et les commissaires aux comptes permettrait de mieux répondre à l'objectif de complémentarité de leurs interventions respectives.

Ainsi, la Cour pourrait avoir accès aux informations utiles à plusieurs niveaux :

- à travers la lecture du rapport d'opinion du commissaire aux comptes ;

- en demandant à 1'établissement public de santé la copie de la communication faite par le commissaire aux comptes au comité de surveillance voire à la direction de l'hôpital ;

- en échangeant directement avec le commissaire aux comptes.

Lors de l'audition de la Compagnie nationale par la Cour des comptes le 8 juin dernier, nous vous avons indiqué que la profession est tout à fait disposée à mettre en place un dispositif spécifique d'échange d'informations entre la Cour et les commissaires aux comptes. Ce dispositif existe déjà avec l'ACPR et a fait ses preuves quant à sa pertinence et à son efficacité. Un guide de ces relations pourrait ainsi être préparé afin qu'un cadre clair pour l'ensemble des parties prenantes soit établi et permette de régler en amont toutes les difficultés qui pourraient se présenter.

En tout état de cause, la Compagnie nationale souhaiterait pouvoir échanger avec la Cour des comptes concernant les décisions qui pourront être prises sur ce sujet.

2. Audit approfondi des systèmes d'information hospitaliers (chapitre XIV-I-B-2 et III-A-1-c)

La Cour rapporte dans le rapport que « la direction générale de l'offre de soins indique que la première année de certification des comptes a principalement été consacrée à l'examen du bilan d'ouverture et à l’audit du contrôle interne et que les systèmes d 'information hospitaliers, dont la gouvernance et la politique de sécurité ont été examinées, ne devraient faire l’objet d'un audit approfondi qu'au cours du second exercice de certification ».

Cette affirmation de la direction générale de 1'offre de soins pourrait laisser à penser que l'approche des commissaires aux comptes a été partielle la première année de certification. Or ce ne peut être le cas.

Le commissaire aux comptes est amené, au cours du premier exercice de son mandat, à rechercher et à identifier les risques d'anomalies significatives pouvant conduire à remettre en question la fiabilité des comptes. Ces risques sont également recherchés dans les systèmes d'information. Cela le conduit à procéder, dès la première année, à l'analyse de ces systèmes d'information, pour réaliser une évaluation de ces risques.

La première année, un grand nombre d'informations va être recueilli qui lui permettra d'identifier et d'évaluer le risque d'anomalies significatives dans les comptes. Cette phase constitue une part plus importante dans l'intervention du commissaire aux comptes la première année de son mandat et nécessite donc un certain investissement.

Sur la base de ces travaux, le commissaire aux comptes construit son « approche d'audit ». C'est-à-dire qu'il va déterminer les travaux à mettre en œuvre pour former et étayer son opinion sur les comptes. C'est au cours de cette phase qu'il fixera les procédures et systèmes d'information à revoir et à tester. Il exerce son jugement professionnel tout au long de ses travaux, notamment pour décider de la nature, du calendrier et de 1'étendue des procédures d'audit à mettre en œuvre, et pour conclure à partir des éléments collectés. C'est ainsi qu'il pourra déterminer les travaux à mettre en œuvre la première année. Cette approche est réévaluée au cours de chaque exercice tout au long du mandat.

Ainsi, lorsqu'il est fait mention d'un audit approfondi la seconde année, il s'agit davantage d'une formalisation approfondie que d'une analyse approfondie.

Par ailleurs, je vous confirme qu'il n'y a pas d'ambiguïté sur le fait, que pour les commissaires aux comptes, l'audit d'Hélios au niveau national n'a pas pour effet de les dispenser d'effectuer des diligences complémentaires sur les contrôles effectués par les établissements sur la bonne exécution des tâches de gestion de 1'application qui relèvent de leurs attributions (chapitre XIV- III- A- 1 - c).

3. Facturation des prestations (chapitre XIV-III-A-3)

La Cour indique dans le rapport que « sans préjuger de l'approche d'audit retenue par les commissaires aux comptes pour traiter cette problématique, les informations disponibles sur les diligences menées dans les établissements de la première « vague » de certification donnent à penser que des contrôles de bout en bout de la chaîne de facturation n'ont pas nécessairement été conduits dans la totalité des établissements et que, lorsque tel est le cas, le nombre de dossiers testés est resté faible. »

La Compagnie nationale a affirmé l'importance du processus de facturation des prestations des hôpitaux et partagé avec les professionnels l'étendue des travaux nécessaires, en particulier au moyen d'une note relative à la mission du commissaire aux comptes dans les établissements publics de santé, d'une formation spécifique à ce secteur organisée pour les commissaires aux comptes, et dans le cadre des échanges au sein du groupe de travail de la Compagnie nationale.

L'approche retenue au cas présent par les commissaires aux comptes n'est pas fondée sur des contrôles de substance, mais sur 1'appréciation de 1'efficacité des contrôles internes de l'ensemble de la procédure de tarification, ces contrôles faisant alors l'objet de tests de procédures. Il est alors possible de réduire l'étendue des tests de substance.

4. Confirmation des soldes entre les établissements publics de santé et les caisses primaires d'assurance maladie (chapitre XIV-III-A-3).

La Cour indique dans le rapport que « par ailleurs, l'importance des relations financières entre les établissements publics de santé et l'assurance maladie (prestations MCOO précitées, dotations au titre des missions d'intérêt général et des aides à la contractualisation – MIGAC – et forfaits au titre de certaines activités notamment) rend nécessaire la mise en place d 'accords de solde avec les caisses primaires d'assurance maladie à la clôture de l'exercice, afin de réconcilier les opérations comptabilisées de part et d'autre et, ce faisant, prévenir des distorsions quant à l'exercice de leur rattachement. Sauf exception, il n'a cependant pas été mis en œuvre de procédure de cette nature pour la clôture des comptes des établissements publics de santé de la première « vague » de certification et des caisses d'assurance maladie pour l'exercice 2014 ».

Ce développement propose la mise en place d'une procédure de confirmation des soldes comptables entre les établissements publics de santé et les caisses primaires d'assurance maladie.

Au cas présent, la mise en place de cette procédure n'est pas pertinente, car il n'est pas possible de rapprocher les soldes des établissements publics de santé avec ceux des caisses primaires d'assurance maladie. En effet, les écritures de régularisation de fin d'année ne résultent pas des mêmes modes de calcul selon que 1'on se situe dans un établissement public de santé ou une caisse primaire d'assurance maladie. Dans les hôpitaux, cette régularisation consiste à prendre en compte les factures relatives aux prestations de l'exercice émises même tardivement dans la période postérieure à la clôture des comptes, tandis que la CNAMTS procède à un calcul statistique pour arrêter ses comptes.

En revanche, des travaux compensatoires sont mis en œuvre. Les travaux compensatoires envisageables sont les suivants :

- en premier lieu des tests sur le contrôle interne peuvent être réalisés pour vérifier les contrôles faits avant l'émission des titres de recettes; puis un suivi des encaissements et des rejets de titres tant chez l'ordonnateur que chez le comptable sera effectué,

- en second lieu 1'apurement des créances peut être vérifié par une revue des encaissements post-clôture,

- enfin une revue des annulations/réémissions de titres post-clôture peut être faite.

Des travaux ont été engagés entre la Direction générale de 1'offre de soins et la Direction de la sécurité sociale pour rapprocher les dispositifs en place de part et d'autre.

5. Refacturations de charges du budget principal aux budgets annexes (chapitre XIV-III-B-l).

La Cour indique dans le projet de rapport que « les refacturations de charges du budget principal aux budgets annexes servent parfois de variables d'ajustement, modifiant la réalité des charges de chacune des activités et donc de leurs résultats. Les écritures comptables de refacturation interne entre les comptes de résultat principal et annexes, sont parfois empreintes de considérations étrangères à la sincérité des comptes, tenant par exemple à 1'évolution du tarif hébergement dans une unité de soins de longue durée fixé et en partie financé par les conseils généraux. »

Dans le cadre de sa certification, le commissaire aux comptes émet une opinion sur les comptes pris dans leur ensemble. La certification des comptes ne porte donc pas sur chacun des budgets.

6. Insuffisance de spécialistes, difficultés de recrutement (chapitre XIV-II-B-1-a)

La Cour indique dans le projet de rapport que «au dernier trimestre 2014, le groupement UniHA constatait que certaines équipes devant participer à la certification d'établissements de la deuxième « vague » semblaient encore en cours de recrutement, ce qui corrobore le risque d'un manque de profils suffisamment expérimentés dans le secteur public hospitalier pour couvrir les 95 mandats à attribuer au titre de la certification des comptes 2015. »

Lorsqu'un cabinet d'audit accepte une mission d'audit, il s'assure qu'il a les moyens de la mener.

Les recrutements visés ne concernent donc que des missions à venir ultérieurement.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé d’Alsace

Le seul établissement faisant partie des 31 premiers établissements à s’être engagés dans la démarche de certification des comptes, à savoir le Centre Hospitalier de Mulhouse (GHRMSA), a vu ses comptes 2014 certifiés avec une réserve qui porte sur le rapprochement entre le patrimoine immobilier physique et l’inventaire comptable.

Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg font partie de la vague 2 de certification des comptes (comptes de l’exercice 2015). Plutôt qu’une « sécurité insuffisante », la chambre régionale des comptes avait relevé pour les HUS, que « le processus de fiabilisation a mis en relief certaines contraintes structurelles de l’organisation, notamment en ce qui concerne le système d’information, le contrôle interne et le passage de la fiabilisation à la certification des comptes ». Aucune recommandation n’avait été faite.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé du Centre-Val de Loire

Chapitre XIV-III-A-1-a : « Une auditabilité limitée »

Pour la majorité des centres hospitaliers, les actions relatives à l'auditabilité des systèmes d'information ont été initiées suite à la diffusion du guide d'auditabilité des SI élaboré par la DGOS. Celui-ci a nécessité une approbation avant mise en œuvre ou adaptation des actions préconisées.

L'ARS a alloué 77 322 € aux sept centres hospitaliers certifiables de la région pour mener des actions sur l'auditabilité des SI.

Chapitre XIV-III-A-2 : « La formalisation et la documentation des contrôles permettant d’attester la réalité et l’efficacité du contrôle interne »

Effectivement, le CHRU de Tours a recours à un prestataire externe pour mettre en place un contrôle interne. Sur les huit centres hospitaliers certifiables de la région Centre - Val de Loire, quatre ont recours à un intervenant externe.

Dans le cadre du suivi réalisé par l'ARS en juin 2015 via une enquête régionale, le CHRU de Tours déclare être en cours de déploiement du CICF, avec une fin programmée fin 2015. Les procédures sont déjà documentées. Toutefois, le CHRU de Tours a identifié un besoin de formation sur le CICF.

Réponse du directeur général par intérim de l’Agence régionale de santé de Franche-Comté

J'ai l'honneur de vous faire savoir que les extraits du chapitre XIV que vous m’avez transmis n'appellent aucun commentaire particulier de ma part.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé de Haute-Normandie

Le dispositif est en effet co-piloté par l’ARS et la DRFIP et a donné lieu à des séances de comité de pilotage avec les établissements soumis à certification.

Les principes, la méthode de fiabilisation des comptes et le dispositif d’accompagnement régional ont été présentés lors de réunions régionales d’information budgétaire et comptable réunissant ordonnateurs et comptables de l’ensemble des établissements publics de santé

L’accompagnement de la DRFIP a été effectif pour les établissements soumis à certification

Des formations se sont déroulées à destination de l’ensemble des établissements publics de santé

Si le co-pilotage a été moins dynamique que dans d’autres régions, je note que la Haute-Normandie fait partie de la moitié des régions où le co-pilotage a été effectif. Par ailleurs, à ce jour, ce moindre dynamisme n’a pas d’impact sur la qualité des résultats de la certification comme en témoigne la certification sans réserve des comptes financiers de l’exercice 2014 du Groupe Hospitalier du Havre.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale
de santé d’Île-de-France

J’ai bien reçu le document composé d’extraits du chapitre XIV du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS) relatif à la qualité des comptes des établissements publics de santé que vous m’avez adressé pour avis et je vous en remercie.

Ce document a fait l’objet d’un examen minutieux par les services compétents de l’Agence. Il n’appelle en l’état aucune remarque de ma part, les analyses émises par la Cour des comptes convergeant avec celles de l’ARSIF.

Réponse de la directrice générale par intérim de l’Agence régionale de santé de Languedoc-Roussillon

J’ai pris connaissance de votre rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS) qui, pour la partie qui m’a été communiquée, n’appelle aucune remarque particulière de la part de l’Agence régionale de santé du Languedoc Roussillon.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé de Lorraine

Je vous informe que l’Agence régionale de santé de Lorraine n’a pas d’observation particulière à formuler sur le chapitre XIV du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé de Martinique

Les emprunts structurés, dont les effets de la renégociation du fait de la variation des cours de change entre l’euro et le franc suisse font l’objet de mesures nationales d’accompagnement pour certaines catégories d’établissement. Ces emprunts ont été souscrits par le CHU de Martinique (CHUM) avant le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé et de la circulaire interministérielle n° DGOS/PF1/DB/ DGFIP/2012/195 du 9 mai 2012. C’est dire que l’ARS n’avait pas les moyens d’en apprécier l’impact financier et budgétaire, bien que connaissant la situation financière dégradée de cet hôpital.

Ce n’est qu’au moment de la renégociation de la dette par le CHU de Martinique en 2013 se traduisant par la contractualisation d’un emprunt accompagné d’un remboursement anticipé du contrat « Helvetix 3 Euro » avec refinancement auprès du même prêteur qu’est la Caisse d’Epargne, que l’avis de l’ARS a été sollicité, conformément au décret et à la circulaire ci-dessus référencés. Cette demande de renégociation de la part du CHUM était à mettre en lien avec l’accord cadre du 2 décembre 2012 signé avec l’ARS pour le retour à l’équilibre de l’établissement.

Si les établissements de santé ayant dans leur portefeuille de tels emprunts doivent en effet prendre des mesures pour se désengager (l’instruction de la DGOS le rappelle), cette opération ne peut se concrétiser que si l’établissement à la capacité de faire face à l’endettement supplémentaire qui découle de leur réaménagement.

Par conséquent, autoriser le CHUM à investir au-delà des engagements de l’accord cadre, alors que les besoins d’investissements pour la sécurité des soins et la reconstruction du nouveau plateau technique sont incontournables, a du se faire en cohérence avec la politique de redressement de cet établissement, d’autant que l’offre de réaménagement de ses emprunts structurés, comporte des éléments non dénués d’intérêt pour l’établissement (refinancement d’un emprunt complémentaire de 25 M€ pour l’investissement).

À noter que le CHUM n’est pas éligible au dispositif d’accompagnement des établissements publics de santé (EPS) dans la sécurisation de leurs prêts structurés, alors qu’il serait assez logique que les risques financiers pris par les établissements de l’État tels les EPS, soient couverts ou accompagnés par l’État pour tous, sans exclusive, ni de seuil budgétaire, ni de statut, et cela d’autant plus pour les établissements en situation financière particulièrement dégradée.

En effet, ne sont éligibles que les EPS dont le budget global est inférieur à 100 M€ et qui ont dans leurs encours de dettes des prêts structurés classés « hors charte » selon la matrice des risque de Gissler (ou côtés 6F).

L’article 17 de la loi HPST a inscrit dans le code de la santé publique (article L. 6145-16) le principe de la certification des comptes de certains établissements publics de santé. Ainsi, les établissements de santé dont les recettes dépassent 100 M€, doivent s’engager dans cette démarche. En ce qui concerne le CHU de Martinique, l’échéance est pour 2016 car faisant partie de la « vague 3 ».

L’entrée en vigueur de la certification des comptes s’inscrit dans un processus d’amélioration de la qualité de la gestion financière et comptable, que doit conduire tout responsable de gestion de fonds publics.

La DRFIP et l’ARS ont lancé en cette année 2015 les travaux préparatoires de fiabilisation des comptes, préalables indispensables aux travaux de certification.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé du Nord-Pas-de-Calais

L’extrait de rapport communiqué à l’Agence régionale de santé du Nord – Pas-de-Calais n’appelle pas d’observations de sa part.

Réponse de la directrice générale de l’Agence régionale de santé des Pays de la Loire

Vous m'avez transmis des extraits du chapitre XIV du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS).

J'ai pris connaissance des éléments du document et ceux-ci n'amènent aucune observation de ma part, ni complément particulier.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d’Azur

La région Provence-Alpes-Côte d’Azur présente un premier bilan sur la certification des comptes très positif.

Ainsi, les deux établissements (CH Montfavet et CH Avignon) ayant participé à la première vague de certification des comptes ont été certifiés sans réserve.

À ce jour, les six établissements prévus pour la deuxième vague de certification ont déjà choisi leur certificateur. Un travail d’analyse de fond a commencé et des procédures d’audit blanc sur leur poste comptable ont été engagées.

Ces établissements sont donc en phase avec le calendrier préconisé par la DGOS et la DRFIP, lequel a été établi en lien avec la Compagnie nationale des commissaires aux comptes.

Le CH d’Aix Pertuis fait partie de la deuxième vague sur la certification des comptes et constate un état d’avancement satisfaisant, avec un travail d’audit sur le rattachement des charges et produits à l'exercice et sur le seuil d'immobilisation, en cours de finalisation.

L'ajustement de l'inventaire a été finalisé en mars 2015 et la comptabilisation des stocks de pharmacie est en cours d'analyse. Des co-pilotages ont été mis en place afin d’harmoniser la coordination entre l’ordonnateur et le comptable.

Les travaux débuteront en septembre 2015, dans cette attente, une forte mobilité a été installée dans les établissements afin de préparer la venue du certificateur et de répondre aux mieux aux exigences de ce dernier.

Un suivi régulier est effectué par l’ARS et la DRFIP afin de sécuriser le dispositif et d’aider les établissements dans le processus de certification.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale
de santé de Picardie

À la lecture des extraits du chapitre XIV du rapport, je vous informe que je n’ai pas d’observations particulières à vous apporter.

Réponse du directeur général de l’Agence régionale de santé de Poitou-Charentes

L’extrait du rapport transmis évoque le coût de l’intervention des commissaires aux comptes dans la certification des comptes des établissements publics de santé concernés par la première « vague » de la démarche de fiabilisation et de certification des comptes de ces derniers.

Deux établissements de la région Poitou-Charentes ont été retenus pour intégrer cette première « vague » : le centre hospitalier de Saintes et le centre hospitalier universitaire de Poitiers.

Le rapport évoque « un coût annuel compris entre un peu moins de 70 000 € (TTC) et un peu moins de 120 000 € (TTC) ». Les établissements picto-charentais précités s’inscrivent dans ce cadre puisque le centre hospitalier de Saintes a conclu un marché sur 6 ans pour un montant total de 330 000 € (hors taxes) soit un montant annuel de 55 000 € (hors taxes). Le coût annuel de celui passé par le centre hospitalier universitaire de Poitiers est quant à lui de 582 080 € (hors taxes) soit un montant annuel de 97 013 € (hors taxes).

Réponse de la directrice générale de l’Agence régionale de santé de Rhône-Alpes

Les extraits que vous m'avez communiqués n'appellent pas d'observation de notre part.

Réponse du directeur général du groupement de coopération sanitaire (GCS) Union des hôpitaux pour les achats (UniHA)

Nous vous confirmons que le rapport est conforme aux informations transmises par UniHA.

Par conséquent, nous ne souhaitons pas apporter de commentaires particuliers.

Réponse du directeur général du centre hospitalier universitaire d’Angers

J’ai l’honneur de vous informer que l’extrait du rapport n’appelle pas d’observation de ma part.

Réponse du directeur général des hospices civils de Lyon

J’ai bien pris note des extraits du rapport. Ils n’apportent aucun commentaire particulier de ma part en réponse.

Réponse du directeur général du centre hospitalier universitaire de Martinique

La situation du CHU de Martinique au regard des emprunts structurés dits « toxiques », a évolué. L’Établissement a négocié la sortie du plus risqué d’entre eux en mars 2015 au bénéfice d’un emprunt à taux fixe et moyennant bien entendu le paiement d’une soulte de sortie.

Réponse du directeur général du centre hospitalier universitaire de Nantes

Pour faire suite à votre courrier en date du 24 juin 2015 concernant la notification des extraits du chapitre XIV du rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015, je vous informe que je ne souhaite pas apporter de commentaires particuliers à ce rapport.

Réponse de la directrice générale du centre hospitalier régional universitaire de Nîmes

L’extrait de rapport communiqué au centre hospitalier régional universitaire de Nîmes n’appelle pas d’observations de sa part.

Réponse du directeur général du centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne

Les effets délétères des emprunts structurés « toxiques » ou hors charte sont multiples et s’expriment à distance de la date de contractualisation du produit financier correspondant. À l’impact destructeur, désormais bien connu, des mécanismes multiplicateurs d’intérêts de ces contrats, s’ajoutent les conséquences budgétaires de la fiabilisation des comptabilités, liée aux exigences légitimes de sincérité et de certification des comptes.

Les établissements publics hospitaliers confrontés à la dérive du coût budgétaire direct de certains emprunts structurés, pourraient en outre voir leur bilan gravement déséquilibré par des impératifs de provisionnement des risques, alors même que ces risques sont par nature instables, volatils et imprévisibles sur la durée de vie des contrats de prêt concernés.

Dès lors, la légitime volonté des pouvoirs publics de traduire ce risque dans la comptabilité des EPS nous paraît devoir être accompagnée de réelles précautions afin d’écarter toute hypothèse de fragilisation excessive – voire de rupture – de la continuité du service rendu aux usagers.

La présente note du Directeur général et du Directeur des finances du CHU de St Etienne établie en réponse au courrier adressé par la Cour des comptes pour avis et observations sur les extraits du chapitre XIV du rapport intitulé « rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale 2015 (RALFSS) ».

Résumé de situation au CHU de St Etienne 

a) Une volonté affirmée de fiabilité comptable et d’efficacité économique…

L’article 17 de la loi HPST a inscrit dans le code de la santé publique (article L. 6145-16) le principe de la certification des comptes de certains établissements publics de santé. Le Centre Hospitalier Universitaire de St Etienne (CHU SE) est inscrit dans la seconde vague et sera soumis à certification sur les comptes 2015. Depuis 2014, le CHU SE a désigné le cabinet KPMG afin de l’accompagner pour conduire la fiabilisation préalable des comptes. En parallèle et après mise en concurrence le commissaire aux comptes ERNST & YOUNG a été nommé par le Conseil de Surveillance du 28 mai 2015.

Le CHU SE s’est donc engagé à établir la régularité et la sincérité de ses comptes conformément aux règles actuellement en vigueur, afin d’afficher l’image fidèle de sa situation financière et de son patrimoine.

Au-delà de la sincérité des comptes, le CHU SE s’est également engagé dans une politique résolue de rétablissement des équilibres de gestion. Le Directeur général actuellement en fonction a signé avec l’ARS Rhône-Alpes (Agence régionale de santé) un Contrat de Retour à l’Équilibre Financier (CREF) pour les années 2013 à 2016 afin de réduire et d’assainir son endettement, de rétablir les ratios économiques (taux de marge brute en particulier) et de restaurer ainsi son autonomie financière ainsi que sa capacité à soutenir des projets de développement liés aux évolutions de la demande de soins et aux progrès de la médecine.

Cette politique produit actuellement ses fruits puisque le CHU SE est parvenu à atteindre en 2013 et 2014 tous les objectifs financiers (taux de marge, CAF, FRNG, résultat, notamment) tout en débutant son désendettement.

b)…qui se heurte à un endettement historique et à risque.

Parmi toutes ses contraintes de gestion le CHU SE est essentiellement handicapé par un taux d’endettement élevé, lié à la reconstruction de son site « Hôpital Nord » dans les années 2000, financée alors presque exclusivement par emprunt.

En 2014, la charge de la dette s’élève à 5,8 % des produits. Le stock total de dette s’élève à près de 263 M€, dont un encours « structuré non sécurisé » de 141 M€ (53 %). Tous ces emprunts structurés et toxiques ont été souscrits auprès d’un seul établissement financier, la banque DEXIA, manifestement très active dans la région stéphanoise au cours de la fin des années 1990 et la première décennie 2000.

Si le CHU voulait sortir de ces emprunts structurés, il devrait assumer outre le remboursement du capital le paiement d’un surcoût toxique (pénalité de sortie ou IRA) estimé actuellement à 115 M€ et fortement volatil.

À leur arrivée (2011 et 2012), le DG actuel et le Directeur des finances ont repris la gestion de cet historique, établi le bilan de l’endettement risqué du CHU, et engagé un programme d’action. Tout emprunt de cette nature a été proscrit et, avec l’appui de la gouvernance associant direction et médecins, une gestion proactive de la dette est menée face à la volatilité des emprunts structurés, en appliquant les mesures comptables préconisées et en anticipant leur impact financier.

1) La volatilité des emprunts structurés est l’obstacle principal à une gestion prévisionnelle et comptable satisfaisante

La dette du CHU SE est composée à plus de 50 % de produits structurés. Un bilan de cet endettement toxique a été mis à jour suite à l’arrivée du nouveau directeur général nommé en juin 2011.

Afin d’éclairer la réponse adressée à la Cour, il est utile de rappeler ici quelques caractéristiques de ces produits et de leurs conséquences, à la faveur d’un exemple.

Les emprunts structurés du CHU SE ont tous été fournis par la Banque DEXIA, essentiellement dans la première moitié de la décennie 2010. Ces contrats structurés sont non capés ni sécurisés. En cas d’évolution très défavorable et sans appui extérieur l’établissement pourrait être placé dans une situation de rupture financière majeure, cette hypothèse présentant le risque de mettre éventuellement en cause sa capacité à assumer ses missions principales (soins, enseignement, recherche).

On sait aujourd’hui que les emprunts structurés sont composés, d’une part, de la vente par le prêteur d’une option à terme sur des index ou des valeurs (ici, les taux de change des monnaies concernées) et, d’autre part, d’un prêt à taux variable dont la formule complexe de taux d’intérêt est indexée sur des taux de change ou des écarts de taux, et peut être assortie de coefficients multiplicateurs parfois non limités (contrats « non capés »). Le risque toxique est particulièrement volatil, du fait de sa relation étroite avec les variations des taux de change sur lesquels sont indexées les formules de calcul du taux d’intérêt des emprunts. Ces index sont sans lien avec l’activité d’un CHU.

Parmi ces produits structurés se trouve un emprunt EUR/CHF, appelé « Tofix », vocabulaire qui ne manque pas de déloyauté : prononcé à l’anglo-saxonne cela veut dire « to fix », à fixer, mais prononcé à la française le terme sonne comme « taux fixe »... Indexé sur le Franc Suisse, à toxicité accrue, ce contrat a été proposé par la banque DEXIA début 2006 afin de refinancer trois emprunts structurés qui venaient pourtant d’être fournis par la même banque peu avant (entre décembre 2003 et juin 2005).

Dexia proposait ainsi, dans son « étude du 30 janvier 2006 » relative à la « gestion active de la dette » du CHU SE, de contracter l’emprunt « Tofix Dual EUR-CHF » afin de remplir quatre objectifs ainsi présentés :

- Optimiser les solutions existantes sans changer les stratégies gagnantes en cours ;

- Sécuriser les aléas et le taux moyen de la dette ;

- Anticiper sur une évolution défavorable des taux ;

- Conserver les profils d’amortissement existant (pas de rallongement).

Malgré toutes ses qualités annoncées, cet emprunt a dû être réaménagé en urgence dès 2010 afin de repousser le coupon risqué de cette échéance : au 30 décembre 2011, cet emprunt avait créé une perte potentielle pour le CHU SE de plus de 75 M€ (hors capital restant dû). C’est dire si les louables objectifs affichés par la banque n’ont pas été atteints. Or le nouvel emprunt était à l’époque présenté par Dexia comme générant les flux financiers suivants :

- Pendant 3 ans, Taux fixe 2,00 %

- Pendant 27 ans, Taux fixe DUAL (cf. ci-après) : 2,60 %

La direction financière du CHU de l’époque a sans doute pensé pouvoir améliorer ses engagements et ses capacités d’investissement en souscrivant ces produits. Quelles qu’aient pu être les erreurs d’appréciation ou le degré de méconnaissance de l’ingénierie financière associée, nul ne peut en tout cas douter que les objectifs poursuivis par le CHU consistaient à optimiser le levier de l’investissement et à prendre des engagements soutenables pour l’avenir.

Pourtant, en définitive, le fameux « taux fixe dual » de 2,60 % est aujourd’hui de 21 %, après l’envolée du Franc Suisse suite aux décisions du 16 janvier 2015. La conséquence principale est un renchérissement très important des frais financiers de l’emprunt précité, l’échéance passant de 5 ,3 M€ en 2014 à 8,8 M€ en 2015. Cette évolution, très handicapante, reste encore à la hauteur de ce qu’un CHU peut assumer avec le soutien en l’occurrence de l’ARS (mécanisme d’aide prévu dans le CREF), mais de manière exceptionnelle et ponctuelle.

Quant à la soulte de cet emprunt « ToFix » elle est estimée, au 31 janvier 2015, à 100 M€ pour un capital restant dû de 37 M€. On peut légitimement se demander en quoi la variation du taux de change du Franc suisse pourrait à ce point peser sur les ressources mobilisées par un CHU pour soigner ses patients.

En complément, on doit souligner que les indemnités de remboursement anticipé (IRA) des sept emprunts structurés varient dans le temps de manière considérable :

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Ainsi, le constat établi par le CHU SE peut-il se résumer de la manière suivante :

- ces emprunts ont une structure toxique dangereuse qui a été sciemment masquée ;

- ils produisent, des années plus tard, des effets financiers et budgétaires délétères à l’exact opposé des buts poursuivis par l’établissement ;

- la volatilité de leurs taux d’intérêt, sans lien avec l’activité du CHU, rend extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, toute prévision fiable de leurs impacts budgétaires dans une trajectoire de retour à l’équilibre financier ;

- les hypothèses de remboursement anticipé et paiement de l’IRA associée ne peuvent être raisonnablement envisagées tant que les taux de change restent aussi défavorables ;

- sans règlement transactionnel ou contentieux, ces prêts resteront un obstacle à la sécurisation des comptes pendant toute leur durée ;

- il s’agit d’une situation tout à fait exceptionnelle qui appelle des règles de comptabilisation spécifiques afin de traduire la réalité.

2) La traduction de ces risques dans la gestion comptable doit être assortie de précautions spécifiques

Dans le cadre de la certification des comptes, les risques générés par les produits structurés nécessitent d’agir sur la prévention des risques futurs et de mesurer s’il est possible de traduire de manière satisfaisante le risque existant sous forme de provisions au passif du bilan.

La fiche 4 du guide de Fiabilisation des Comptes définit des modalités de corrections d’erreurs sur exercices antérieurs, en situation nette, c’est-à-dire au sein des passifs du haut de bilan sans impacter le compte de résultat de l’exercice. Ainsi, il est possible de régulariser des provisions non enregistrées au bilan, ou comptabilisées à tort, alors qu’elles devaient l’être en application de la réglementation. Cette opportunité, en dérogation à l’instruction budgétaire et comptable M21, n’est applicable qu’une seule fois, ce qui constitue une précaution a priori bien compréhensible. Mais comme on le verra ci-dessous, nous pensons que cette limite devrait évoluer, dans l’intérêt d’une gestion supportable de ces écritures.

La fiche 12 explique les règles de comptabilisation des dettes financières et des instruments dérivés des entités à comptabilité publique. Les dispositions prévues ont pour but notamment de mieux traduire les risques pris du fait de la souscription de certains emprunts, en particulier les emprunts structurés. Ce traitement comptable permet de mettre en lumière l’existence de la charge financière relative à l’emprunt considéré, même si les intérêts ne sont pas décaissés sur le même exercice.

Concernant les produits complexes, la fiche s’appuie sur deux méthodes de provisionnement :

« Le taux structuré fait généralement appel dans sa formule de calcul à un ou plusieurs indices financiers, par exemple l’Euribor 3 mois, le taux de change Euro/CHF etc. Deux méthodes de calcul du taux structuré sont proposées. La première dite « taux à la clôture » consiste à retenir le taux d’intérêt structuré tel qu’il ressort des conditions de marché (les indices composant le taux) observées au 31/12 de l’exercice. La seconde dite « forwards » consiste à retenir les anticipations de marché de ces mêmes indices. Autrement dit, selon cette dernière méthode, le taux structuré est un taux anticipé qui peut différer pour chaque échéance prévisionnelle en fonction des anticipations de marché. Étant donné la complexité de cette méthode, la première sera privilégiée. En vertu du principe comptable de permanence des méthodes, la méthode choisie est la même pour chaque catégorie de prêts complexes de l’entité et d’une année à l’autre. »

Or ces deux méthodes produisent des résultats nettement différents. En effet, leur application à l’emprunt EUR/CHF précité du CHU SE donne les évaluations suivantes :

- Taux à la clôture : 19.6 M€ de provisions à inscrire

- Forwards : 76.8 M€ de provisions.

L’écart très important entre les deux méthodes traduit le risque futur qui pourrait être supporté par l’établissement sur son compte de résultat. Il n’apparait pas raisonnable de maintenir comptablement une telle incertitude sur la durée, ni de faire peser définitivement, par « principe de précaution », le poids le plus élevé envisageable sur les comptes actuels, alors même que les provisions effectivement nécessaires pourraient se réduire les années suivantes.

Proposition 1 

À titre exceptionnel et uniquement sur le périmètre des emprunts structurés toxiques, nous pensons qu’une solution de mécanisme de neutralisation pluriannuel pourrait être retenue dans le cadre de la fiche 4, soit la réitération en situation nette de l’ajustement du montant de la provision.

En d’autres termes, les établissements concernés auraient la possibilité de corriger les erreurs en situation nette sur exercices antérieurs à plusieurs reprises pendant la durée de vie des emprunts toxiques ou jusqu’à résolution globale de ces contrats (mécanisme de sortie, transaction, etc.).

La réitération pourrait être autorisée sur un fondement annuel ou biennal, en se donnant des bornes de précaution : par exemple, une révision de la provision à inscrire serait autorisée sous réserve :

- que cette révision ne concerne que les emprunts structurés toxiques ;

- que les estimations calculées par l’une ou l’autre méthode de provisionnement produisent une variation de la provision de plus de 15 ou 20 % ;

- que l’établissement soit engagé dans un CREF et qu’il en respecte les engagements.

Par ce mécanisme de neutralisation, les variations annuelles des provisions seraient sans impact sur le résultat de l’exercice, donc sur la gestion réelle et, par conséquent, sur la mission principale du CHU.

Dans cette approche, le provisionnement des produits structurés a pour vocation de rendre sincère et lisible le risque supporté par l’établissement, non pas de le financer par anticipation.

Du côté de la gestion réelle, si le provisionnement permet d’afficher la réalité du risque au passif du bilan, il ne résout pas la problématique de trésorerie liée au décaissement effectif des frais financiers supportés en cas de dérapage.

En effet même en cas de provisions constituées, la trésorerie des établissements les plus contaminés ne suffirait pas à faire face à un dérapage important.

3) L’impact éventuel des emprunts structurés toxiques en trésorerie nécessite un mécanisme amortisseur garantissant la pérennité du fonctionnement des établissements

Avec l’appui de ses conseils spécialisés (cabinets Riskedge, Klopfer, Visconti), le CHU SE mène depuis plusieurs années des actions soutenues pour parvenir à l’assainissement et à la sécurisation de sa dette. Cette politique est incontestablement fragilisée, en trésorerie, par les mouvements inattendus et imprévisibles de certains emprunts structurés.

Ainsi, la charge de la dette hors emprunts structurés diminue ces trois dernières années en passant de 6 % à 5.8 % des produits (hors aides reçues de l’ARS), signe des efforts de gestion de l’établissement.

Mais si l’on intègre les prêts structurés, cette charge est passée à 6.9 % des produits en 2015, du fait de l’évolution des emprunts toxiques (notamment EUR/CHF).

Or nous considérons que cette charge est pour l’essentiel « incontrôlable », en tout cas qu’elle échappe en grande partie aux instruments de gestion du CHU et aux décisions prises par sa gouvernance, puisqu’elle résulte exclusivement de variations de taux de change constatées sur des places financières sur lesquelles le CHU n’intervient pas.

Il ne parait pas équitable que ces charges non prévisibles puissent constamment venir obérer les comptes des établissements concernés et créer des tensions de trésorerie pesant sur l’activité quotidienne.

Les surcouts relatifs à la volatilité des emprunts structurés ne peuvent être laissés à la seule charge de l’établissement concerné, pouvant être incapable d’y faire face par les produits qu’il tire de sa gestion et de son activité, et risquant alors de se trouver en situation de rupture de ses paiements. Il faut rappeler ici que les gros établissements de santé ne sont pas, à ce jour, éligibles au Fonds de soutien national créé pour les collectivités locales et étendu ensuite aux hôpitaux (= limite de 100 M€ de budget pour être éligible).

S’agissant d’établissements publics de santé une éventuelle rupture de cette nature conduirait à la mobilisation en urgence et dans des conditions défavorables, de soutiens tirés de la solidarité nationale. Ce scénario n’est pas satisfaisant.

Nous pensons par conséquent qu’un mécanisme amortisseur devrait être envisagé pour les établissements présentant un fort niveau de risque. Ce mécanisme serait assorti des conditions formelles.

Proposition 2 

Un mécanisme amortisseur des impacts injustifiés en trésorerie pourrait être envisagé avec les dispositions suivantes :

- contribution de l’ARS, sur les fonds du FIR par exemple, à la prise en charge partielle des surcoûts budgétaires excédant 5% des produits de l’établissement, sous réserve que ces surcoûts soient sans lien avec la gestion de l’établissement et liés à une évolution brusque des taux d’intérêts des prêts structurés ;

- fixation d’une enveloppe maximale sur la durée du CREF de l’établissement, mobilisée par tranches annuelles lorsque le critère précédent est vérifié ;

- pour les situations critiques ponctuelles, mise en place d’un mécanisme d’avance de trésorerie sous les mêmes réserves, soit par « avances remboursables » de l’assurance maladie, soit par cautionnement d’un prêt de trésorerie souscrit auprès d’un établissement bancaire partenaire.

Le mécanisme amortisseur serait assorti des conditions de mise en œuvre suivantes :

- établissement engagé dans un CREF et conduisant une trajectoire maîtrisée de retour à l’équilibre financier ;

- établissement ayant mis en œuvre une politique de gestion active de la dette avec stratégie de désendettement et limitation stricte voire suspension des nouveaux emprunts pendant une période donnée ;

- établissement dont l’activité de soins, ainsi que d’enseignement et de recherche pour les CHU, s’inscrit dans les politiques régionales et nationales et dispose d’un dynamisme confirmé.

En résumé 

  1. Les emprunts structurés toxiques présentent une structure rendant pratiquement impossible la prévision de leur évolution sur longue période, du fait de la volatilité des index sur lesquels sont construits leurs taux d’intérêt, de la multiplicité des déterminants de leur évolution sur la scène internationale, et de l’absence de tout lien entre ces facteurs et les décisions de gestion des établissements publics de santé concernés.

  2. La traduction du risque associé, dans la gestion comptable des hôpitaux par la constitution de provisions, répond à un objectif louable de sincérité et de connaissance des charges financières attendues. Cependant, la variabilité évoquée au point précédent nécessite que le calcul des provisions puisse être révisé au cours de la durée de vie des contrats de prêts concernés. Des réserves seront associées à cette révision dérogatoire afin d’écarter toute dérive.

  3. Les conséquences matérielles des provisions et des paiements sur la trésorerie des établissements peuvent être très importantes, voire délétères. Un mécanisme amortisseur est souhaitable, assorti de réserves et d’engagements mesurables souscrits par les établissements concernés.

La gouvernance du CHU de Saint-Étienne est fortement mobilisée par le rétablissement des équilibres financiers de l’établissement et conduit une politique active en ce sens. La direction générale, les responsables médicaux, les cadres soignants comprennent et partagent cet objectif.

Des efforts très importants ont été accomplis par les équipes de l’établissement ces dernières années. Ils portent leurs premiers fruits et la trajectoire financière du CHU stéphanois a pris une orientation encourageante saluée par les autorités.

Dans une approche pragmatique et humaine du management, il est fondamental que les efforts produits par la communauté hospitalière puissent être en partie au moins réinvestis dans l’activité et la qualité de prise en charge des patients, et non pas se voir exclusivement absorbés par le financement d’une dérive des taux de change ou d’intérêt.

C’est dans cet esprit que nous nous permettons d’indiquer à la Cour qu’il nous paraît indispensable d’accompagner les établissements pénalisés par le « mécanisme insupportable » de ces emprunts, dès lors que leurs responsables ont pris les décisions permettant d’éviter le renouvellement de tels écarts et engagé les mesures de redressement nécessaires.

Réponse du directeur général des Hôpitaux universitaires de Strasbourg

Concernant l’auditabilité des comptes et l’interopérabilité, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ont mis en place des moyens qui ont permis de dresser une cartographie des applications et des interfaces. Un outil dit EAI (Entreprise Application Intégration) a été mis en place dès 2008 afin de permettre une maîtrise renforcée des interfaces, de leur traçabilité, de la gestion des erreurs. Toute évolution dans les échanges entre solutions est assujettie depuis 2010 à cet outil qui garantit ainsi la meilleure interopérabilité. Sur un périmètre réduit à quelques échanges non normalisés (en l’absence de normes ou de standards définis), il est cependant plus difficile de garantir une exhaustivité complète d’interopérabilité.

Concernant la politique de sécurité, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ont réorganisé, dans ce domaine, la Direction du Système d’information depuis 2000. Outre la fonction d’architecte de Système d’information, garant de la cohérence du SI, une fonction de responsable sécurité du Système d’Information a été créée en 2001. Une politique de sécurité et un schéma directeur de sécurité des SI ont été définis en 2006. Leur suivi est assuré par un COSSI (Comité de Sécurité des Systèmes d’Information, piloté par le Directeur Général Adjoint). Un premier plan de reprise d’activité a ainsi été défini dès 2007. Un nouveau schéma directeur de sécurité des SI a été défini fin 2014 - début 2015 avec un programme validé le COSSI de juin 2016. Actuellement, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg dédient trois personnes à temps plein sur les enjeux associés à la Sécurité du SI. Les compétences et expertises en matière de sécurité des SI sont de plus reconnues régionalement. En lien avec le GCS e-Santé Alsace et l’ARS d’Alsace, des prestations sont proposées en la matière aux autres établissements, publics et privés, notamment en vue de l’atteinte des prérequis sécurité du plan hôpital numérique.

Concernant les changements comptables, il est exact que, dans le cadre de la préparation de la certification comptable, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ont été amenés à revoir certains modes d’amortissement.

Réponse de la directrice générale du centre hospitalier régional et universitaire de Tours

Concernant les deux remarques faites dans le chapitre XIV III-A-1-a sur la faible auditabilité des systèmes d'information, la Cour fait état d'une politique générale de sécurité insuffisante en citant, pour l'exemple, le CHU de Tours. Consciente de cette situation, la Direction des Systèmes d 'Information a réalisé un audit de sécurité entre septembre 2014 et mars 2015. Sur la base des conclusions de celui-ci, en septembre 2015, le CHU nommera son responsable de la sécurité des systèmes d’information (RSSI) et mettra en place, dans la foulée, les actions déterminées dans le cadre de la politique générale de sécurité des systèmes d'information (PGSSI).

Dans ce même chapitre, la Cour cite le CHU de Tours comme faisant partie des établissements n'ayant pas formalisé de plan de reprise d'activité (PRA). Ce projet s'inscrit lui aussi dans le cadre de la politique de sécurité du système d'information. Il débutera en septembre 2015 pour une mise en œuvre opérationnelle en juin 2016.

Concernant la remarque faite au chapitre XIV III-A-2 sur la formalisation et la documentation des contrôles permettant d'attester la réalité et l’efficacité du contrôle interne financier, la Cour note que le CHU de Tours a confié la réalisation du dispositif du contrôle interne à un prestataire externe. En effet, le CHU de Tours a été accompagné, depuis fin 2012, par le Cabinet Mazars-Aumeras pour la réalisation de son contrôle interne. À cette date, il n'existait aucune compétence en interne pour réaliser ce type de prestation totalement nouvelle pour les Centres Hospitaliers.

À l'issue de cette prestation, début 2015, le CHU a confié la réalisation d'un audit à blanc des comptes de l'exercice 2014 au cabinet Priee Waterhouse Coopers. Cette action a clairement démontré le besoin d'une compétence nouvelle de contrôle interne au sein du CHU de Tours. En conséquence, il est créé dès septembre 2015, une cellule de contrôle interne composée d'un attaché d'administration hospitalière, chargé de cette fonction, et des relations avec le cabinet du commissariat aux comptes. Ce professionnel est en cours de recrutement à ce jour.

Réponse du directeur du centre hospitalier intercommunal Aix-Pertuis

L’extrait de rapport communiqué au centre hospitalier intercommunal Aix-Pertuis n’appelle pas d’observations de sa part.

Réponse de la directrice générale du centre hospitalier intercommunal André Grégoire
de Montreuil

Je vous informe que l’extrait du chapitre XIV – la qualité des comptes des établissements publics de santé : une exigence à confirmer pleinement, n’appelle pas d’observations de ma part.

Réponse du directeur de l’établissement public de santé mentale (EPSM) Lille Métropole à Armentières

L’extrait de rapport communiqué à l’établissement public de santé mentale Lille Métropole n’appelle pas d’observations de sa part.

Réponse du directeur général du centre hospitalier Alpes-Léman

Gestion des habilitations

Je vous précise que le CHAL installe actuellement un annuaire informatique d’établissement afin de fluidifier et tracer les impacts des mouvements du personnel sur la gestion des droits dans les applications. Un connecteur a été installé sur le 1er trimestre 2015 pour envoyer les flux DRH vers l’annuaire. La montée en charge vers les applicatifs, pour 2015, a commencé par l’alimentation des outils administratifs qui est en cours d’installation; l’étape suivante (3ème trimestre de 2015) sera la connexion avec l’active directory pour mettre en relation l’annuaire avec les outils métiers connecté à celui-ci.

Ceci permettra d’automatiser une partie des tâches jusque-là confiée aux « Responsables des Habilitations et des Droits d’Accès ».

Je vous précise enfin que l’établissement a fait auditer ses comptes 2014 par un Commissaire aux Comptes dans le cadre d’une procédure de certification « à blanc » (audit contractuel précédant l’audit légal sur les comptes 2015). À l’issue de cette procédure « à blanc », le CHAL s’est porté candidat pour une entrée dans la procédure de certification dès la vague 2, alors qu’il était fléché par le Ministère pour entrer en vague 3 (du fait du passage du seuil de 100 M€ en 2011). Les résultats de la procédure « à blanc » nous permettent par ailleurs d’envisager une certification de nos comptes sans réserve.

Réponse du directeur général du centre hospitalier de Beauvais

S’agissant de la partie relative à la formalisation et la documentation des contrôles, il convient de préciser qu'au-delà de l'aide apportée par un cabinet extérieur pour préparer la démarche de certification des comptes et la mise en place du contrôle interne, l'établissement a nommé début 2014 un adjoint des cadres référent du contrôle interne comptable et financier pour l'ensemble de l'établissement.

Réponse du directeudu centre hospitalier public du Cotentin

Je vous informe que ce document n'appelle aucune observation de ma part et je ne souhaite pas y apporter de réponse.

Réponse du directeur du centre hospitalier Métropole Savoie

S’agissant de la fragilité des systèmes d’information, le centre hospitalier de Chambéry est cité comme n’ayant « pas formalisé de plan de reprise d’activité » et comme disposant d’un « niveau de sécurisation des mots de passe » insuffisant. Ces deux thématiques, qui relèvent des prérequis du plan « Hôpital numérique », sont traitées par l’établissement et font l’objet d’un plan d’actions :

- pour ce qui concerne les mots de passe, le projet SSO doit aboutir à la fin du 2ème semestre 2015 ;

- pour ce qui concerne le plan de reprise d’activité, qui existe mais n’est pas formalisé, l’échéance est fixée au 1er trimestre 2016.

Réponse du directeur général de l’hôpital Nord Franche-Comté

Je vous adresse les éléments de réponses concernant l’Hôpital Nord Franche Comté sur les deux points pour lesquels l’établissement est cité dans le rapport.

Ces deux points concernent d’une part la fragilité et l’auditabilité des systèmes d’information et d’autre part la formalisation et la documentation des contrôles permettant d’attester la réalité et l’efficacité du contrôle interne.

La complexité du système d’information de l’Hôpital Nord Franche-Comté a été mise en évidence par une étude du cabinet Mazars demandée par l’établissement dans le cadre d’une mission d’accompagnement à la préparation de la certification des comptes.

Cette étude qui a porté sur la cartographie générale des applications, l’organisation du département informatique, et la revue des contrôles généraux, montre la complexité du système d’information qui comprend plus d’une centaine d’applicatifs, dont 12 ayant une incidence financière et comptable, gérés par des plates-formes techniques diverses. Elle a également permis d’évaluer les besoins en matière de traçabilité des procédures et de contrôles clés à mettre en place.

Les recommandations faites à la suite de cette étude sont en cours de mise en place. Cette étude a néanmoins montré que le service informatique avait déjà pris de nombreuses mesures pour gérer les risques majeurs et contribuait de manière positive au contrôle interne. Il est également à noter que l’Hôpital Nord Franche-Comté est le premier établissement français de santé certifié au niveau 6 par HIMSS (Healthcare Information and Management System Society).

De manière plus globale, cette mission d’accompagnement menée par le cabinet Mazars a porté sur l’ensemble des cycles concernés par la fiabilisation des comptes. Elle a d’une part contribué à l’élaboration de la matrice des risques et d’autre part constitué un appui méthodologique à la formalisation des procédures.

Réponse de la directrice du groupe hospitalier de la région de Mulhouse Sud Alsace

L'établissement s'est engagé dans la préparation à la certification des comptes dès 2012.

Le choix d'un accompagnement externe par le Cabinet PricewaterhouseCoopers Audit (PWC) à partir du 13 septembre 2012 (marché n° 248/2012) et la mise en œuvre des groupes de travail par cycle d'exploitation et d'investissement ont constitué les prémisses de la démarche.

La participation du DAF aux groupes de travail nationaux DGOS / DGFIP depuis 2010 sur la certification des comptes a permis d'initier progressivement l'établissement à la fiabilisation, puis à la certification des comptes.

Le travail de fiabilisation et de préparation à la certification a nécessité la mobilisation des ressources humaines importantes dans toutes les directions fonctionnelles. La mobilisation en ressources internes a été évaluée et ne tourne pas à moins de 7 ETP en moyenne. Le chiffrage résulte d'une estimation sur la base de la fréquence et de la durée des réunions des groupes de travail, des 3 personnels du "noyau dur" de la Direction des services financiers et du patrimoine, de l'équivalent temps plein affecté à l'inventaire "flash" et à la rédaction des procédures, de l'équivalent temps plein du stagiaire Master sur 5 mois.

On ne peut donc pas affirmer que l'établissement n'a pas dégagé de ressources pour mener ce travail.

Certes, l'établissement a fait le choix d'un accompagnement extérieur pour la préparation à la démarche de certification. L'on sait d'expérience qu'un soutien extérieur permet de borner une démarche.

Par ailleurs, le recrutement d'un stagiaire en Master sur une période de 5 mois a permis un apport méthodologique important. Les principaux cycles, à fort enjeux, ont été traités dans les cartographies de risques (immobilisations, ressources humaines, recettes, achats), et en transversal le système d'information.

En interne, nous reprenons la poursuite du déploiement du contrôle interne en nous appuyant sur des référents par direction fonctionnelle dans une trajectoire de progression et à enjeux significatifs.

Ce groupe de référents reprend l'état des lieux issu de l'audit de processus et les observations faites par la Chambre régionale des comptes sur les compléments à apporter aux procédures, aux plans de contrôle et aux organigrammes.

Réponse du directeur des Hôpitaux de Saint-Maurice

Par courrier du 29 juillet 2015, vous me communiquez l'extrait du rapport sur la certification des comptes des établissements publics de santé, concernant les Hôpitaux de Saint-Maurice.

Vous indiquez un refus de certification des comptes des Hôpitaux de Saint-Maurice motivé en premier lieu par un défaut d'assurance sur le montant des immobilisations corporelles, compte tenu de l'absence de réalisation d'un inventaire physique auquel la comptabilité aurait été rapprochée.

Le certificateur estime en effet dans son rapport d'opinion que l'établissement n'a pas procédé à un inventaire physique de ses immobilisations, jugeant insuffisants les travaux d'inventaire réalisés ou le rapprochement avec l'inventaire comptable.

L'inventaire général des actifs (biens amortissables) est établi et actualisé au moins une fois par an. Il est constitué du tableau général des amortissements, complété par plusieurs documents spécifiques à chaque type d'actif.

Cet ensemble communiqué au trésorier, au Conseil de surveillance et à l'ARS permet d'avoir une vision complète et fiable de l'ensemble des actifs des HSM.

La liste des documents complétant le tableau des amortissements est la suivante :

1. Biens immobiliers

Toute vente ou achat d'un bien immobilier est obligatoirement accompagné d'une estimation financière des domaines, d'une délibération du Conseil de surveillance et d'un accord explicite du représentant de l'État : l'ARS.

2. Matériels techniques, immeubles par destination

- Groupes électrogènes

- Centrales incendie

- Portes automatiques

- Ascenseurs

- Barrières de contrôle

- Climatisations

- Centrales de traitement d'air

- Chaufferie

- Centrales téléphoniques

Ces matériels font l'objet de contrats de maintenance, ajustés au moins une fois par an et de contrôles techniques spécifiques obligatoires.

3. Matériels médicaux et assimilés

Ces matériels font l'objet de contrats de maintenance et de contrôles de matériovigilance obligatoires.

4. Matériels informatiques : Réseau central et périphérique y compris le parc de copieurs numériques servant de terminaux d'impression

Ces matériels sont sous contrats de maintenance ajustés en permanence en fonction de l'évolution des besoins.

Le contrôle des connexions et des autorisations se fait à distance (réseau central).

5. Véhicules de transport

Ces véhicules de transport font l'objet d'un contrôle technique annuel.

6. Mobiliers de bureau et hôtelier

Ils ne font pas l'objet d'un inventaire régulier.

Vous précisez que le refus de certification est également motivé par des défaillances du dispositif de contrôle interne applicables aux recettes d'activité qui ne permettent pas d'en garantir l'exhaustivité.

Le rapport d'opinion du certificateur n'évoque pas cette motivation. Plus précisément, le certificateur, dans son rapport d'opinion, estime insuffisantes les procédures de contrôle interne relatives au recouvrement des créances « Hospitalisés et consultants » et « autres tiers payants ». Sur ce point, je rappelle qu'en application du décret n° 62-1587 du 29 décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité publique, la question du recouvrement des créances est de la compétence du comptable. En outre, le certificateur informe ne pas être en mesure de se prononcer sur le caractère suffisant de la dépréciation comptabilisée. Sur ce point, je précise que les créances antérieures au 31/12/2011 s'élèvent à 1.496 000 € dont 1.442 000 € concernent des créances Assurance maladie (soit 96 % du total des créances) (source : Trésor Public).

Enfin, vous indiquez que le refus de certification a également été motivé par des défaillances des dispositifs de contrôle interne applicables à la comptabilisation du temps travaillé qui conduisent à une incertitude sur l'évaluation des provisions au titre du compte épargne temps et des charges à payer pour heures supplémentaires.

Le rapport d'opinion du certificateur n'évoque en aucun cas cette motivation.

Réponse du directeur du centre hospitalier de Saintonge

L’extrait de rapport communiqué au centre hospitalier de Saintonge n’appelle pas d’observations de sa part.

Réponse du directeur du centre hospitalier
Verdun-Saint Mihiel

L’extrait de rapport communiqué au centre hospitalier Verdun Saint-Mihiel n’appelle pas d’observations de sa part.

CINQUIÈME PARTIE – LES SYSTÈMES DE RETRAITES ET D’ASSURANCE MALADIE EN FRANCE ET EN ALLEMAGNE :
ÉLÉMENTS DE COMPARAISON

Chapitre XV
Les systèmes de retraites en France et en Allemagne

Réponse du président du Conseil d’orientation des retraites

Je ne souhaite pas apporter de réponses complémentaires à ce rapport, dans la mesure où le Conseil, en tant que tel, n’a pas été consulté.

Chapitre XVI
Les systèmes d’assurance maladie en France et en Allemagne

Réponse de la présidente du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie

1. En conclusion du chapitre, il m'apparaît important de préciser, comme cela est mentionné dans le corps du texte au II-C-1, que l'équilibre financier de l'assurance maladie allemande a bénéficié de l'augmentation de ses ressources, à la fois des cotisations mais également de la subvention de l’État fédéral ;

2. Par ailleurs, il me semble important de nuancer dans le texte et la conclusion l'analyse faite concernant la dynamique des dépenses due aux affections de longue durée.

Au 4ème paragraphe du 1-C-2-b, la rédaction peut laisser penser que c'est le statut d’ALD qui entraîne une forte dynamique des dépenses, alors que, comme il est dit au paragraphe précédent, c'est l'accroissement des dépenses afférentes aux maladies chroniques qui explique l'évolution. Cette évolution est d'ailleurs cohérente avec la croissance des dépenses de médicaments et d'hôpital qui constituent une grande part des dépenses correspondantes. Il est ici difficile de démêler les facteurs d'offre et de demande.

De plus, les travaux conduits par la DREES pour le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) ont montré que si on considère en montants les dépenses, les restes à charge des personnes en ALD sont en moyenne supérieurs à ceux des personnes qui ne sont pas en ALD (cf. avis du HCAAM du 27 janvier 2011). Il convient également de souligner dans le paragraphe suivant que dans la période récente l'accroissement des dépenses des complémentaires a été tiré par des remboursements hospitaliers (tickets modérateurs et chambres particulières notamment).

Le remboursement à 100 % des pathologies les plus lourdes est la traduction du principe fondamental de solidarité de notre système entre bien portants et malades. Dans son avis adopté à l'unanimité le 22 mars 2012, le HCAAM a réaffirmé son attachement à ce principe. Principe de solidarité, qui en outre est complété, pour lutter contre le renoncement aux soins, par des dispositifs spécifiques (CMU-C et ACS) permettant d'assurer pour les plus modestes des taux de remboursement élevés de leurs dépenses.

Réponse du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

L'exercice de comparaison entre les systèmes allemand et français d'assurance maladie apporte des éclairages utiles. Il comporte cependant des limites évidentes du fait des philosophies distinctes de régulation financière de l'assurance maladie.

L'équilibre des comptes en Allemagne a en effet été permis par un ajustement régulier des ressources des régimes concernés : entre 1970 et 2000 le taux de cotisation est passé de 8,2 % à 13,6 % et plus récemment, entre 2000 et 2012, de 13,6 % à 15,5 %. En outre, depuis la fin des années 2000, l'effet de la crise de 2009 a été compensée par une subvention exceptionnelle de l’État (+ 3,2 Md€ en 2009, 10,2 Md€ en 2010 et + 8,3 Md€ en 2011). Si le taux de cotisation a baissé c'est au prix d'une prime complémentaire à la charge des seuls assurés. Il faut juger les excédents réalisés par l'assurance maladie allemande à l'ajustement permanent de ses ressources.

Je relève également que comme le montre le graphique de la Cour des comptes, l'assurance maladie française a été plus performante depuis la fin des années 2000 que son homologue allemande pour contenir la progression de la dépense par habitant, et que la progression des dépenses de santé a été plus importante en Allemagne qu'en France.

Glossaire

AB Allocation de base

ABM Agence de biomédecine

ACOSS Agence centrale des organismes de sécurité sociale

ACS Aide au paiement d'une complémentaire santé

AGIRC Association générale des institutions de retraite des cadres

AIS Actes infirmiers de soins

ALD Affection de longue durée

AMC Actes de rééducation pratiqués dans une structure de soins ou un établissement

AMI Actes médico-infirmiers

AMK Actes de rééducation réalisés en ambulatoire

AMS Actes de rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques

ANAP Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé

AP-HP Assistance publique – Hôpitaux de Paris

ARH Agence régionale d’hospitalisation

ARRCO Association des régimes de retraite complémentaire

ARS Agence régionale de santé

ARS Allocation de rentrée

ASF Allocation de soutien familial

ASPA Allocation de solidarité aux personnes âgées

ASSO Administration de sécurité sociale

ATIH Agence technique de l’information sur l’hospitalisation

AT-MP Accidents du travail – maladies professionnelles

AVPF Assurance vieillesse des parents au foyer

BCP Bénéficiaire consommant modéré

BMAS Bundesministerium für Arbeit und Soziales

BMF Bundesministerium der Finanzen

BNC Bénéfices non commerciaux

CADES Caisse d’amortissement de la dette sociale

CAF Caisse d'allocations familiales

CANSSM Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines

CARSAT Caisse d'assurance retraite et de santé au travail

CCSS Commission des comptes de la sécurité sociale

CHU Centre hospitalier universitaire

CICE Crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi

CLCC Centre de lutte contre le cancer

CMU-B Couverture maladie universelle de base

CMU-C Couverture maladie universelle complémentaire

CNAF Caisse nationale des allocations familiales

CNAMTS Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés

CNAVPL Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales

CNAVTS Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés

CNBF Caisse nationale des barreaux français

CNG Centre national de gestion

CNIEG Caisse nationale des industries électriques et gazières

CNoCP Conseil de normalisation des comptes publics

CNP Comité national de pilotage

CNRACL Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales

CNRS Centre national de la recherche scientifique

CNSA Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie

COG Convention d'objectifs et de gestion

COPER Comité permanent

COR Conseil d’orientation des retraites

CPAM Caisse primaire d’assurance maladie

CPOM Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens

CSA Contribution de solidarité autonomie

CSG Contribution sociale généralisée

CSS Code de la sécurité sociale

CSSS (C3S) Contribution sociale de solidarité des sociétés

D. Décret

DARES Direction de l'animation, de la recherche, des études et des statistiques

DFG Débit de filtration glomérulaire

DG Directeur général (direction générale)

DGCS Direction générale de la cohésion sociale

DGFiP Direction générale des finances publiques

DGOS Direction générale de l’organisation des soins

DGS Direction générale de la santé

DHOS Direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins

DMS Durée moyenne de séjour

DOM Département d'outre-mer

DREES Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

DRFIP Direction régionale des finances publiques

DRV Deutsche Rentenversicherung

DSS Direction de la sécurité sociale

EHPAD Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

ENCC Étude nationale sur les coûts à méthodologie commune

ENIM Établissement national des invalides de la marine

EPS Établissement public de santé

ESPIC Établissement de santé privé d’intérêt collectif

ETP Équivalent temps plein

FATIACL Fonds d'allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités locales

FCAT Fonds commun des accidents du travail

FCATA Fonds commun des accidents du travail agricole

FIR Fonds d'intervention régional

FNAL Fonds national d'aide au logement

FONPEL Fonds de pension des élus locaux

FRR Fonds de réserve pour les retraites

FSPOEIE Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'État

FSV Fonds de solidarité vieillesse

GCS Groupement de coopération sanitaire

GHM Groupe homogène de malades

HAS Haute Autorité de santé

HCICOSS Haut conseil interministériel de la comptabilité des organismes de sécurité sociale

HPST Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients à la santé et aux territoires

IEG Industries électriques et gazières

IF Indemnités forfaitaires

IFD Indemnité forfaitaire de déplacement

IGAS Inspection générale des affaires sociales

IK Indemnités kilométriques

INCa Institut national du cancer

INSEE Institut national de la statistique et des études économiques

INSERM Institut national de la santé et de la recherche

IPA Indicateurs de pilotage d'activité

IPAQSS Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

IRC Insuffisance rénale chronique

IRCANTEC Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'État et des collectivités

IRCT Insuffisance rénale chronique terminale

IRM Imagerie à résonnance magnétique

L. Loi

LAD Lecture automatique de document

LFRSS Loi de financement rectificative de la sécurité sociale

LO Loi organique

MAU Majoration pour acte unique

MCI Majoration de coordination infirmière

MCOO Médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie

MIGAC Mission d’intérêt général et aide à la contractualisation

MSA Mutualité sociale agricole

NGAP Nomenclature générale des actes professionnels

NHS National Health Service

OCDE Organisation de coopération et de développement économiques

ODASS Organisme dépendant des assurances sociales

ONDAM Objectif national de dépenses d’assurance maladie

PACA Provence-Alpes-Côte d'Azur

PACS Pacte civil de solidarité

PAERPA Parcours de santé pour les personnes âgées en risque de perte d'autonomie

PIB Produit intérieur brut

PLANIR Plan local d’accompagnement du non-recours aux droits, aux services et aux soins, des incompréhensions devant la complexité des démarches et/ou des informations médico-administratives et des ruptures engendrées par le fonctionnement même du service public

PLFSS Projet de loi de financement de la sécurité sociale

PMI Protection maternelle et infantile

PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information

PRS Projet régional de santé

R. Règlement

RALFSS Rapport annuel sur la loi de financement de la sécurité sociale

RATP Régie autonome des transports parisiens

REIN Réseau épidémiologique et information en néphrologie

RSA Revenu de solidarité active

RSI Régime social des indépendants

SAE Statistique annuelle des établissements de santé

SASPA Service de l’allocation de solidarité aux personnes âgées

SGMAS Secrétariat général des ministères chargé des affaires sociales

SLM Section locale mutualiste

SMIC Salaire minimum interprofessionnel de croissance

SNCF Société nationale des chemins de fer

SNIR Système national inter régimes

SROS Schéma régional d’organisation sanitaire

T2A Tarification à l’activité

TCDC Tableau de centralisation des données comptables

TSA Taxe de solidarité additionnelle

TVA Taxe sur la valeur ajoutée

UCANSS Union des caisses de sécurité sociale

UNCAM Union nationale des caisses d’assurance maladie

URSSAF Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales



1.  Il s’agit bien de la branche Famille et non de la branche Vieillesse dont le réseau n'est pas étudié dans le chapitre.



2. Concernant le SNGP : 37 CAF deviendront bien adhérentes du service au plus tard le 31 décembre 2016, conformément à l'objectif COG. Pour la numérisation, l'ensemble des CAF sera rattaché à une CAF pivot, y compris dans le cadre d'externalisations avant la fin de la COG. Quant au cas particulier d'lie de France, l'organisation de la téléphonie s'appuie sur 2 plateformes de services regroupant respectivement 4 CAF: la gestion des appels téléphoniques se fait en lien avec des Caf de province et la plateforme externalisée vers Satel.



3. Les dérogations à ce cadre homogène poursuivent, selon les cas, une logique d'offres de services complémentaires ou d'élargissement géographique, au regard des futures régions administratives (ainsi le rapprochement prévu entre les CAF pivots de Saône et Loire et du Doubs concerne non pas la numérisation mais la gestion des appels téléphoniques. De même, le périmètre de mutualisation de I'AVPF (et non de I'ASF) s'inscrit dans le cadre du découpage des régions CARSAT, d'où la gestion confiée de l'activité à la Caf du Jura pour le compte des Caf de Bourgogne et de Franche-Comté).



4. Lettre réseau 2015-115 du 8 juillet « présentation des outils de pilotage et de gestion des SRM ». Concernant les gains potentiels des mutualisations estimés à 367 ETP, les 80 ETP liés au SNGP sont acquis a priori, par une redistribution effective des effectifs aux CAF pivots. L'hypothèse de traitement de 300 bulletins de salaire par agent ayant permis ce décompte se vérifie progressivement puisque les CAF pivots les plus performantes traitent 220 à 250 bulletins à cette date



5. Projet de rapport sur l'évolution de la charge de travail et des moyens humains dans la branche Famille, juillet 2015.



6. L'outil GRH ne constitue pas un obstacle à la mutualisation interbranche. D'ailleurs, une coopération est engagée à ce titre avec l'Institut National de Formation {rattaché à l'UCANSS).