présentation
En application de l’article L. 143-10-1 du code des juridictions financières, le rapport public annuel de la Cour comporte une présentation des suites données à l’ensemble des observations définitives des juridictions financières, établie sur la base de comptes rendus que les destinataires de ces observations ont l'obligation de lui fournir.
Dans le cadre de chacun de ses rapports annuels sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour examine plus spécifiquement les suites qui ont pu être apportées aux recommandations formulées dans ses rapports antérieurs, qui constituent autant de pistes de réflexion et de choix possibles d’action pour le Parlement et le Gouvernement66.
À ce titre, elle évalue selon une méthodologie commune, par la voie de cotations, les suites données à ses trois derniers rapports.
Surtout, elle réexamine périodiquement de manière approfondie des domaines qu’elle a déjà couverts afin d’actualiser ses constats, apprécier les évolutions intervenues et évaluer les marges d’efficience qui peuvent encore être mobilisées. Il en va ainsi systématiquement, dans chaque rapport annuel, des analyses consacrées à la situation et aux perspectives financières de la sécurité sociale, aux tableaux d’équilibre et au tableau patrimonial et à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Il en va aussi par exemple, dans le cadre du présent rapport, de la restructuration des réseaux d’organismes de base du régime général de sécurité sociale67 et de la qualité des comptes des hôpitaux publics68.
Destinataires des rapports de la Cour sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale au titre de sa mission constitutionnelle d’assistance au Parlement, l’Assemblée nationale et le Sénat s’appuient sur ses constats pour procéder à des enquêtes. Parmi les récents thèmes d’investigation des missions d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale constituées au sein de leurs commissions des affaires sociales, figurent ainsi plusieurs sujets examinés par la Cour dans le cadre de ses rapports sur la sécurité sociale, comme la situation du régime social des indépendants, les transports sanitaires ou la gestion mutualiste des prestations d’assurance maladie des étudiants.
Les développements qui suivent sont consacrés aux résultats du suivi par la Cour des recommandations, au nombre de 240 au total, qu’elle a formulées dans le cadre de ses trois derniers rapports (2012, 2013 et 2014). Puis, différentes natures de suites données aux recommandations sont illustrées au moyen de trois cas particuliers : la redistribution opérée par les prestations familiales (mise en œuvre totale), le développement de la chirurgie ambulatoire (mise en œuvre incomplète) et les coûts des actes de biologie médicale (refus de mise en œuvre).
Dans ses précédents rapports sur la sécurité sociale, la Cour utilisait cinq cotations pour apprécier les suites données à ses recommandations : recommandation totalement mise en œuvre, partiel-lement mise en œuvre, non mise en œuvre, refusée ou devenue sans objet.
Afin de mieux caractériser ces appréciations, la cotation « partiellement mise en œuvre » a été dédoublée à compter de cette année entre « mise en œuvre incomplète69 » et « mise en œuvre en cours70 ».
Les nouvelles cotations ont été appliquées aux recommandations, au nombre de 240, formulées par la Cour dans ses trois derniers rapports. Le tableau ci-dessous en fait la synthèse par comparaison avec les résultats du suivi effectué dans le cadre du rapport 2014.
Tableau n° 99 : suites données aux recommandations des trois derniers rapports
[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]
Comme le montre le tableau qui précède, une part prépondérante des recommandations formulées par la Cour, voisine de 60 %, est prise en compte par les pouvoirs publics ou par les organismes nationaux de sécurité sociale dans un délai de trois ans.
Cette proportion tend à s’accroître avec l’ancienneté des recommandations : la part des recommandations totalement mises en œuvre, mises en œuvre de manière incomplète ou dont la mise en œuvre est en cours représente ainsi 68 % des recommandations du rapport 2012, mais 58 % seulement de celles du rapport 2014. En parallèle, la proportion de recommandations n’ayant fait l’objet d’aucun début de mise en œuvre (33 % en moyenne) tend à décroître avec l’ancienneté du rapport considéré (25 % des recommandations du rapport 2012, contre 38 % de celles du rapport 2014).
La proportion réduite de recommandations totalement mises en œuvre est la conséquence de la portée structurelle d’un grand nombre d’entre elles, des difficultés d’acceptation qu’elles sont de ce fait susceptibles de rencontrer et de la nécessité par conséquent de préalables parfois approfondis (concertations avec les multiples acteurs du champ de la protection sociale adaptation des systèmes d’information, rénovation des procédures de gestion…).
Publiés chaque année depuis 1995, les rapports sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale abordent, eu égard au champ, particulièrement large, de la sécurité sociale, une grande diversité de sujets, au-delà des thèmes qui revêtent un caractère obligatoire du fait de l’objet même du rapport (situation et perspectives financières de la sécurité sociale et ONDAM) ou de dispositions du code de la sécurité sociale (avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau patrimonial, résultats des travaux conduits dans le cadre du « réseau d’alerte » sur les organismes de sécurité sociale, conclusions des enquêtes menées avec les chambres régionales des comptes sur les établissements de santé).
Les 240 recommandations publiées dans les trois derniers RALFSS (2012 à 2014) se répartissent ainsi en sept grands domaines.
Comme le montre le tableau ci-après, les recommandations relatives aux questions de financement de la sécurité sociale et aux dépenses d’assurance maladie ont un caractère prépondérant au cours des trois dernières années. Elles représentent ainsi 70 % du nombre total de recommandations.
Tableau n° 100 : ventilation de la mise en œuvre des recommandations par thématique
[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]
Le croisement des recommandations classées par thème et des cotations retenues par la Cour fait apparaître que les recommandations relatives au champ hospitalier et aux retraites connaissent des taux plus réduits de mise en œuvre, tous degrés confondus, que celles des autres domaines. Pour ces deux domaines, les recommandations non mises en œuvre représentent ainsi respectivement 45 % et 41 % du nombre total de recommandations.
Ce constat renvoie à la difficulté persistante à mener des restructurations dans le secteur hospitalier, pourtant indispensables à la réalisation de gains d’efficience et à l’amélioration des prises en charge. S’agissant des retraites, la dégradation de la démographie des principaux régimes appelle des décisions difficiles en matière de conditions d’attribution et de niveau des avantages servis.
À l’inverse, 82 % des recommandations intéressant l’organisation et la gestion des organismes de sécurité sociale sont prises en compte, à des degrés toutefois divers (mise en œuvre totale ou incomplète ou mise en œuvre en cours).
Au nombre de 17 au titre des trois derniers rapports, les recommandations non retenues par les pouvoirs publics, portent, pour la plupart d’entre elles, sur l’organisation, le financement et les comptes de la sécurité sociale. Il en va notamment ainsi des recommandations suivantes :
- transformer la loi de financement de la sécurité sociale en une loi de financement de la protection sociale obligatoire élargie aux régimes sociaux conventionnels et instituer une loi de résultat présentée dans un calendrier convergent avec celui de la loi de règlement du budget de l’État. Cette recommandation à ce stade non retenue compte néanmoins au nombre des voies d’évolution en cours d’analyse par les pouvoirs publics ;
- organiser une discussion conjointe au Parlement des volets « recettes » des projets annuels de loi de finances et de financement de la sécurité sociale ;
- affecter prioritairement les ressources supplémentaires allouées à la sécurité sociale à la caisse d’amortissement de la dette sociale, afin d’organiser le transfert à cette dernière de la dette sociale portée par l’ACOSS (au titre des branches maladie et famille), ainsi qu’au fonds de solidarité vieillesse (FSV) afin de mettre fin au sous-financement structurel de ce dernier ;
- intégrer les allègements de cotisations sociales à leur barème71 ;
- redéfinir la place et le périmètre de l’assurance maternité ;
- reconsidérer les délégations de gestion des prestations en nature de base d’assurance maladie aux mutuelles de fonctionnaires et d’étudiants ;
- dénoncer la convention avec les laboratoires de biologie médicale et négocier sur des bases actualisées une nouvelle convention permettant de maîtriser rigoureusement les dépenses ;
- renforcer le caractère contributif du régime de retraite des exploitants agricoles.
L’examen des suites données aux recommandations formulées par la Cour sur le rôle redistributif des prestations familiales, la chirurgie ambulatoire et la tarification des actes de biologie médicale met en évidence l’existence de progrès, mais aussi la persistance de difficultés dans la mise en œuvre de réformes de nature structurelle.
Dans son rapport pour 201272, la Cour avait constaté que « le dispositif des prestations familiales conditionnées par des ressources73 constitue un ensemble disparate, sans vision globale et sans hiérarchisation des priorités », qui n’atteint « que partiellement l’objectif de redistribution et de diminution des inégalités » qui en constitue en principe l’objectif central. L’importance financière croissante des prestations soumises à condition de ressources ou modulées en fonction des ressources témoignait d’une attribution en fonction d’objectifs moins directement centrés sur la réduction des inégalités entre familles.
La Cour recommandait dès lors de revoir l’économie de ces prestations, en renforçant l’aide aux familles vulnérables et en réformant la prestation d’accueil du jeune enfant.
L’aide aux familles vulnérables a été directement renforcée selon deux modalités. D’une part, le complément familial est majoré de 50 % entre 2014 et 2018 pour un peu plus de la moitié (53 %) de ses bénéficiaires (soit 430 000 foyers environ). D’autre part, l’allocation de soutien familial (qui bénéficiait à 745 000 foyers à fin 2014) est majorée progressivement de 25 % entre 2014 et 2018.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a réformé la PAJE pour les enfants nés ou adoptés à compter du 1er avril 2014.
Conformément aux
recommandations de la Cour, l’attribution de l’allocation
de base (AB) a été rendue plus sélective par
abaissement du plafond de ressources pour les familles ayant plus de
trois enfants.
Au-delà, son montant a été
réduit de moitié au-delà d’un certain
seuil de ressources (92,31 € contre 184,62 €
mensuels par enfant). En outre, ce montant (184,62 €) est
gelé en valeur absolue jusqu’à ce que celui du
complément familial, attribué sous condition de
ressources (168,35 €), l’ait rejoint.
Si l’attribution du complément mode de garde n’a pas été mise sous condition de ressources, comme le recommandait la Cour, la mise en place d'un nouveau plafond de l’allocation de base conduit à rendre plus restrictifs ces seuils de calcul, ainsi que les plafonds de ressources des primes à la naissance et à l’adoption. En effet, ces montants sont calculés en fonction des plafonds de ressources fixés pour l'allocation de base.
Enfin, la majoration du complément de libre choix d’activité (CLCA), équivalente à l’allocation de base, dont bénéficiaient les familles les plus aisées qui n’y étaient pas éligibles au regard de leurs revenus, a été supprimée. Le montant du CLCA est depuis lors identique pour toutes les familles, quel que soit le niveau de leurs revenus.
Selon les prévisions des pouvoirs publics, ces différentes mesures conduiraient la branche famille à réaliser 790 M€ d’économies en 2017 et, à l’issue de leur montée en charge, 960 M€ en 2019. Ces économies compenseraient et au-delà les dépenses supplémentaires liées au complément familial et à l’allocation de soutien familial, soit 330 M€ en 2017 et 330 M€ en 2018 respectivement74.
Dans son rapport pour 201375, la Cour relevait que la chirurgie ambulatoire, alternative à l’hospitalisation à temps complet76, était porteuse d’améliorations de la qualité des soins pour les patients, comme d’économies potentiellement considérables pour l’assurance maladie. Malgré un développement continu (le taux de chirurgie ambulatoire77 était passé de 32,3 % en 2007 à 40,9 % en 2011), la place de la chirurgie ambulatoire au sein du système de soins restait insuffisante et les incidences logiques de son développement insuffisamment ambitieuses78.
La Cour recommandait notamment d’aligner la tarification de la chirurgie en hospitalisation complète sur les coûts de la chirurgie pratiquée en ambulatoire dans les établissements les plus efficients, pour l’activité pouvant être réalisée selon cette modalité. En effet, la politique tarifaire suivie depuis 2003 incitait les établissements à développer la chirurgie ambulatoire, mais pas à dégager des gains d’efficience, conduisant à la persistance de surcapacités importantes en lits dans les services de chirurgie.
Depuis lors, les incitations tarifaires au développement de la chirurgie ambulatoire ont été amplifiées : les modalités de calcul des tarifs chirurgicaux ont été modifiées, la classification a fait l’objet de mises à jour et le champ des groupes homogènes de malades (GHM) faisant l’objet d’une tarification incitative a été progressivement élargi. En outre, un tarif unique est désormais appliqué pour l’ensemble des actes susceptibles d’être pris en charge en ambulatoire (soit 111 couples de GHM en 2014 contre seulement 47 en 2013). Cependant, ce tarif n’associe qu’un objectif partiel d’économies à celui du développement de la chirurgie ambulatoire, car il demeure calculé sur la moyenne pondérée des tarifs en hospitalisation complète et en ambulatoire et non en fonction des coûts des mêmes actes pratiqués en ambulatoire au sein des établissements les plus efficients comme le recommandait la Cour.
Selon la nature des actes, la politique tarifaire ainsi suivie semble avoir plutôt accompagné une montée en charge de la chirurgie ambulatoire déjà amorcée, qu’accéléré le recours à cette pratique79. Le ministère estime que les campagnes tarifaires 2014 et 2015 auraient permis de dégager 125 M€80 d’économies entre les dépenses de chirurgie constatées sur la période, si l’activité avait été identique, par rapport à celles liées à la campagne 2013, ce qui demeure modeste.
Malgré le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire, la Cour relevait que toute mention d’économies au titre de la chirurgie ambulatoire avait été abandonnée et que l’ONDAM hospitalier était construit sans que des économies soient expressément identifiées à ce titre. Dès lors, elle recommandait de fixer des objectifs d’économies associés au développement de la chirurgie ambulatoire selon une programmation pluriannuelle et de supprimer parallèlement les surcapacités en lits en chirurgie conventionnelle81.
Les capacités ont continué à diminuer, mais moins rapidement que l’activité chirurgicale en hospitalisation complète, comme le montre le tableau ci-après.
Tableau n° 101 : évolution des capacités de chirurgie en hospitalisation complète (2011-2013)
[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]
Le plan triennal d’économies de l’ONDAM (2015-2017)82 a cependant révisé à la hausse l’objectif d’augmentation du taux de chirurgie ambulatoire comme le recommandait la Cour (53 % en 2017, contre un objectif antérieur de 50 % en 2016, suivi de 62 % à l’horizon 2020) et y a associé la réalisation d’un montant chiffré, comme le Cour l’avait également préconisé (400 M€ d’économies en chirurgie d’ici à 2017, dont 80 M€ en 2015, puis 160 M€ en 2016 et à nouveau en 2017), permises par des regroupements d’unités de soins et des réductions de capacités en hospitalisation complète. Au regard du potentiel qu’offre le développement de la chirurgie ambulatoire, ces mesures conduisent à mobiliser une part encore très partielle des gains d’efficience possibles.
Les dépenses supportées par l’ensemble des régimes d’assurance maladie au titre des examens de biologie médicale effectués en ville ont atteint 3,4 Md€ en 2012 (dont 2,9 Md€ pour le seul régime général).
Dans son rapport pour 201383, la Cour soulignait la vive croissance des dépenses de biologie médicale au cours de la décennie écoulée. La consommation d’actes, calculée en nombre de coefficients B applicables à ces derniers, avait augmenté de 80 % entre 1998 et 2012 (avec une progression annuelle moyenne de 4,6 % à partir de 2006).
À compter de 2006, la baisse du nombre de coefficients de certains actes a permis de contenir l’augmentation des dépenses en deçà de celle du nombre d’actes. Cependant, ces baisses tarifaires ont davantage correspondu à des économies de constatation liées à la modernisation des équipements. En outre, elles ont été pour partie compensées par l’instauration ou l’augmentation de forfaits s’ajoutant aux tarifs de certains actes, en contrepartie des baisses de cotations.
La Cour préconisait par conséquent de restituer à l’assurance maladie une part plus importante des marges que génère l’accélération du progrès technique et de pousser à une réorganisation beaucoup plus forte des laboratoires d’analyses biologiques. À cette fin, elle recommandait de dénoncer avant fin janvier 2014 la convention entre l’assurance maladie et les directeurs de laboratoires privés (qui arrivait à échéance en juillet 2014) afin de négocier sur des bases actualisées une nouvelle convention prévoyant une baisse d’au moins 2 centimes d’euro de la valeur de la lettre B, fixée à 27 centimes d’euro.
Cette recommandation n’a pas été mise en œuvre.
Au contraire, un protocole d’accord sur la biologie médicale pour la période 2014-2016 signé par les syndicats signataires de la convention des directeurs de laboratoires de biologie médicale privée et l’union nationale des caisses d’assurance maladie en octobre 2013 a fixé un objectif d’augmentation de 0,25 % par an du montant des remboursements de l’assurance maladie au titre des actes de biologie médicale. Ce protocole se contente ainsi de stabiliser au niveau atteint, particulièrement élevé, la dépense d’assurance maladie, tout en prémunissant les laboratoires de tout effort réel d’économies, dont la Cour avait estimé le potentiel à 500 M€, malgré l’importance considérable de leurs gains continus de productivité.
La Cour a été toutefois très partiellement entendue sur sa préconisation de développer des recommandations de bonne pratique dans ce secteur. Elle avait notamment souligné l’évolution fulgurante des dosages de la vitamine D, conduisant à une dépense de près de 100 M€ sans nécessité médicale précisément identifiée. Son usage a fait l’objet d’une recommandation de la Haute Autorité de santé, rendue opposable par une décision de l’UNCAM en mai 2014, visant à réduire les dosages de vitamine D. La CNAMTS fait état de 23 M€ d’économies à ce titre.
66. En dehors des rapports annuels sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour formule également des recommandations portant sur la sécurité sociale et l’organisation des soins dans le cadre de communications aux commissions des affaires sociales et des finances de l’Assemblée nationale et du Sénat, de rapports publics thématiques, des rapports publics annuels et de référés aux ministres chargés des affaires sociales et du budget.
67. Voir chapitre I : la situation et les perspectives financières de la sécurité sociale : une réduction modérée des déficits en 2014, un retour à l’équilibre reporté, p. 15-59, chapitre II : les tableaux d’équilibre et le tableau patrimonial de la sécurité sociale : avis sur la cohérence, p. 61-90 et chapitre III : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie : une dynamique de croissance toujours soutenue en 2014, une trajectoire de ralentissement conditionnée par la réalisation d’économies structurelles, p. 91-137.
68. Voir
chapitre XIII : la réorganisation des réseaux de
caisses du régime général : un mouvement
significatif mais encore inabouti, un impossible statu
quo,
p. 441-481et chapitre XIV : la qualité des
comptes des établissements publics de santé : une
exigence à confirmer pleinement, p. 483-515.
69
. La
cotation « mise en œuvre incomplète »
s’applique aux recommandations mises en œuvre sur un
contenu partiel.
70
. La
cotation « mise en œuvre en cours »
s’applique aux recommandations dont la mise en œuvre
totale est engagée, mais de manière étalée
dans le temps.
71
. Dans
le cadre du présent rapport, voir chapitre IV : les
cotisations sociales : une place prépondérante
mais en déclin dans le financement de la sécurité
sociale, une cohérence et une lisibilité à
rétablir, p. 143-180.
72
. Cour
des comptes, Rapport
sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale pour 2012,
chapitre XVI : la fonction redistributive des prestations
familiales conditionnées par les ressources, p. 459-485,
septembre 2012, la Documentation française, disponible sur
www.ccomptes.fr.
73
. C’est-à-dire,
au moment de l’enquête : le complément
familial, l’allocation de rentrée scolaire,
l’allocation de soutien familial (ASF) et les diverses
prestations de la prestation d’accueil au jeune enfant (primes
à la naissance et à l’adoption, allocation de
base, complément de libre choix d’activité et
complément de libre choix du mode de garde). Pour 2014, les
charges liées à ces prestations se sont élevées
respectivement à 1,8 Md€, 2 Md€, 1,4 Md€
et 13 Md€.
74
. Sans
remettre en cause l’universalité des allocations
familiales, la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2015 a par ailleurs instauré une modulation de
leur montant en fonction des ressources des bénéficiaires
à compter du 1er juillet 2015. Le montant mensuel des
allocations familiales a été réduit de moitié
pour les foyers dont le montant mensuel de ressources est compris
entre 55 950 € et 78 300 € et des
trois quarts pour ceux qui dépassent ce seuil. Ces réductions
devraient concerner 485 000 foyers, soit 10 % des
bénéficiaires d’allocations familiales.
Par ailleurs, le plafond de la réduction d’impôt sur le revenu liée au quotient familial, instauré en 1982, a été abaissé en deux vagues successives, passant de 2 336 € par demi-part pour les revenus déclarés en 2013 à 1 500 € pour ceux déclarés en 2014. Le plafond spécifique à la demi-part attribuée aux parents isolés est également abaissé (de 4 040 € à 3 540 €). Le gain pour le budget de l’État lié à la seconde mesure d’abaissement du plafond du quotient familial de 2014 a été affecté au financement de la branche famille.
75
. Cour
des comptes, Rapport
sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale pour 2013,
chapitre VIII : la chirurgie ambulatoire, p. 229-252,
septembre 2013, la Documentation française, disponible sur
www.ccomptes.fr.
76
. Définie
comme les actes chirurgicaux réalisés dans des
conditions techniques nécessitant impérativement la
sécurité des blocs opératoires permettant sans
risque majoré la sortie du patient le jour même de son
intervention.
77
. Nombre
de séjours en ambulatoire sur le nombre total de séjours
chirurgicaux.
78
. En
2009, les taux danois et suédois s’élevaient
respectivement à 74 % et 69 %.
79
. IGAS–IGF,
Rapport sur
les
Perspectives
du développement de la chirurgie ambulatoire en France (MAP),
juillet 2014.
80
. Direction
générale de l’offre de soins d’après
un travail de l’Agence technique de l’information
hospitalière.
81
. La
Cour soulignait à cet égard qu’un « taux
de change » avait été appliqué au
développement de la chirurgie ambulatoire jusqu’en
2003. La création d’une place ambulatoire était
ainsi subordonnée à la suppression de plusieurs lits
de chirurgie en hospitalisation complète. La suppression de
ce dispositif par une ordonnance du 4 septembre 2003 s’était
immédiatement traduite par l’arrêt presque total
de la baisse auparavant constatée des capacités
d’hospitalisation à temps complet.
82
. Élaboré
dans le cadre de la stratégie nationale de santé, ce
plan prévoit une diminution du taux d’évolution
de l’ONDAM sur la période 2015-2017. Il s’articule
autour de quatre axes, dont l’un est consacré au
« virage ambulatoire et l’adéquation de la
prise en charge en établissement de santé ».
83
. Cour
des comptes, Rapport
sur l’application des lois de financement de la sécurité
social pour 2013,
chapitre XIII : les dépenses de biologie médicale,
p. 365-592, septembre 2013, la Documentation française,
disponible sur www.ccomptes.fr.