prÉsentation

L’offre de soins française évolue avec difficulté et lenteur. Malgré des modifications importantes des besoins de la population et les contraintes croissantes pesant sur le financement, on compte fort peu de recompositions de grande ampleur. Celle qui a concerné les maternités en fait partie.

Son trait le plus remarquable est d’avoir eu pour moteur principal un ensemble de normes, fixées par deux décrets du 9 octobre 1998, dont l’objet était d’améliorer la sécurité de la naissance par l’édiction de règles contraignantes de fonctionnement des maternités et par une classification des établissements fonction de la difficulté prévisible des grossesses et des accouchements. Cette finalité de santé publique visait à améliorer les résultats médiocres de la France en matière de périnatalité1.

La mise en œuvre de ces textes a ainsi provoqué une amplification du mouvement de concentration entamé dans les années 1970. On comptait 815 maternités et 26 159 lits d’obstétrique en 1996, 681 et 19 027 en 2002, 544 et 17 733 en 2012, soit une réduction d’un tiers en seize ans pour ces deux indicateurs.

Pour autant, cette recomposition de l’offre n’est pas allée au terme de sa logique et ne présente pas un bilan pleinement satisfaisant (I). La situation de nombreux établissements se caractérise par une fragilité latente, véritable menace pour la cohérence de l’ensemble en l’état actuel d’absence de pilotage national et de vision prospective (II).

Au regard de la problématique générale de la recomposition territoriale de l’offre de soins, le cas des maternités illustre donc à la fois l’utilité de l’instrument normatif, sous réserve qu’il soit mis en œuvre avec détermination et actualisé et la nécessité d’en faire prendre le relais par une politique orientée vers le renforcement de l’efficience de l’offre de soins et dotée d’objectifs explicites2.

I - Le renforcement des normes de fonctionnement : un effet restructurant lourd mais incomplet

A - Une concentration de l’offre de soins fortement amplifiée par les décrets de 1998

Si le nombre de maternités a décru depuis plusieurs décennies, ce mouvement s’est accéléré du fait des mesures réglementaires adoptées en 1998.

Les décrets du 9 octobre 1998

La réforme de 1998 a visé à optimiser l’orientation des parturientes en créant trois niveaux de technicité des maternités, de manière à ce que chaque degré de risque des grossesses et accouchements trouve une réponse adaptée. Les deux décrets du 9 octobre 1998 ont ainsi défini trois types de maternités selon leur environnement pédiatrique : celles de type I accueillent les grossesses dénuées de problèmes identifiés ; celles de type II (A et B) disposent d’un service de néonatologie sur le même site que le service d’obstétrique, avec de surcroît des moyens de soins intensifs pour les IIB ; les maternités de type III, destinées à prendre en charge les grossesses à risque, disposent d’un service de réanimation néonatale en plus du service de néonatologie.

Un seuil d’activité est fixé : les petites maternités réalisant moins de 300 accouchements par an ne peuvent être autorisées à pratiquer l’obstétrique qu’« à titre dérogatoire lorsque l’éloignement des établissements pratiquant l’obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population ». Des normes minimales de sécurité sont imposées à tous les types de maternités, concernant les locaux et le personnel médical. Pour ce dernier, elles diffèrent selon le nombre d’accouchements réalisés : pour les médecins, elles portent sur le fonctionnement de la permanence des soins (présence ou disponibilité sous astreinte) ; pour les sages-femmes et le personnel paramédical, elles portent sur les effectifs.

De nombreux établissements ont dû fermer leurs maternités, faute de pouvoir se mettre en conformité. Au total, le nombre de lits et celui des établissements ont baissé d’un tiers entre 1996 et 2012, alors que la natalité est un peu plus forte que dans les années 1990 et globalement stable depuis 2000 : les naissances se répartissent donc entre un nombre resserré d’établissements (544 en 2012), dont l’activité et la taille ont tendance à augmenter.

Cette concentration a principalement porté sur les maternités effectuant moins de 1 000 accouchements - il y en avait 142 de moins en 2012 qu’en 2002. En proportion, la tranche la plus concernée par les fermetures a été celle des moins de 500 accouchements (plus de la moitié a disparu). En revanche, les maternités réalisant plus de 2 000 accouchements sont plus nombreuses de 40 % et le nombre de celles qui dépassent 4 000 accouchements a triplé.

Au total, 83 % des accouchements ont eu lieu, en 2012, dans des maternités en effectuant plus de 1 000, contre 73 % dix ans auparavant. Plus de la moitié ont lieu, désormais, dans des établissements dépassant 2 000 naissances, la tranche qui progresse le plus vite étant celle des 3 000 à 4 000 naissances. Les maternités pratiquant moins de 500 accouchements ne représentent aujourd’hui que 2,5 % du total.

Tableau n° 60 : répartition des accouchements par tranche d’activité des maternités

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Les évolutions diffèrent également en fonction des types et des statuts juridiques d’établissements.

La catégorie de maternités qui a connu une réduction du nombre d’établissements et du nombre d’accouchements a été celle des unités d’obstétrique dépourvues d’unité de néonatologie (type I), au profit des maternités pouvant assumer néonatologie (type II A) et soins intensifs (type II B) et, plus encore, de celles qui y associent une unité de réanimation néonatale (type III). Entre 2002 et 2012, les accouchements réalisés dans les maternités de type II et III sont passés de 58,5 % du total à 73,1 %. On constate donc une désaffection relative à l’égard des maternités de type I, au point que nombre d’entre elles risquent d’avoir une activité structurellement insuffisante.

Tableau n° 61 : évolution du nombre d’accouchements selon le type d’autorisation

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

L’évolution de la structuration de l’offre de soins accompagne un mouvement plus général vers des soins de plus en plus techniques et donc coûteux, notamment en maternités de type III quand ces dernières prennent en charge des accouchements normaux qui ne sont pas leur vocation et une médicalisation accrue de l’accouchement3.

Plus de la moitié des fermetures entre 2002 et 2012 ont concerné le secteur privé lucratif, en grande partie parce qu’il était fortement composé de petits établissements, dont beaucoup n’ont pas été en mesure de se mettre aux normes. Ce secteur ne représente plus que le quart de l’offre (très majoritairement de type I) et de l’activité contre un tiers en début de période. Le secteur public constitue désormais les deux tiers du parc, la part des établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), sans but lucratif, restant stable autour de 7 %.

La réduction du nombre de maternités n’a pas affecté la desserte du territoire. Les temps d’accès aux maternités sont globalement stables depuis dix ans4 et la fermeture de maternités n’a pas créé de disparités régionales particulières. L’équipement du pays est même plus homogène qu’auparavant (entre 20 et 25 lits pour 1 000 accouchements dans toutes les régions, selon la DREES5, sauf la Corse qui est mieux dotée), car les disparitions sont plutôt survenues dans les régions excédentaires. La mise en place de centres périnataux de proximité (au nombre de 78 en 2012), généralement animés par des sages-femmes qui assurent notamment des consultations pré et post-natales, les cours de préparation à la naissance, les échographies, a au demeurant facilité le suivi des grossesses.

B - Une structuration par type de prise en charge imparfaitement assurée

Le maillage des maternités vise à assurer l’adéquation entre, d’une part, le degré de risque des grossesses et accouchements et, d’autre part, le niveau d’équipement des établissements d’accueil. Cette adéquation, cependant, est imparfaitement assurée, en raison non d’une insuffisance globale de l’offre, mais de l’orientation inadaptée d’une partie des parturientes. La sécurité des mères et des enfants et l’usage de la ressource publique s’en voient affectés.

1 - Des déficiences dans l’orientation des parturientes

a)Les signes d’inadéquation

La tendance à faire prendre en charge de plus en plus de grossesses à bas risque par des maternités de type III peut entraîner des effets de saturation, voire d’éviction. Ainsi, 25 % de ces établissements signalaient en 20106 des difficultés d’accueil de grossesses les plus à risque par manque de place, avec en particulier pour conséquence des transferts d’un établissement à l’autre postérieurement à l’accouchement.

Parmi les grossesses à risque, une partie de celles concernant les grands prématurés (moins de 1 500 grammes à la naissance) ne sont pas accueillies, comme elles le devraient, dans les maternités de type III, dotées d’une réanimation néo-natale. En 2012, 13 % de ces naissances se sont déroulées dans des établissements de type II, voire de type I. Même en faisant la part des accouchements accidentels et non prévisibles, ce taux est supérieur à ce qu’il devrait être. Une meilleure orientation en amont et, le cas échéant, la réservation de lits pour les accouchements prématurés dans les maternités de type III devraient permettre de le faire baisser.

De même, les grossesses gémellaires présentent un risque majoré de complications, avec notamment un taux très élevé de naissances prématurées. Cependant, aucune règle formelle n’interdit ces naissances dans les maternités de type I, qui accueillent 13 % d’entre elles. Parmi les grossesses multiples (plus de deux enfants7), certes peu nombreuses, qui sont prises en charge en établissements de type I, le taux de mortalité est le triple de celui en maternités de type III. Pourtant, les grossesses multiples sont identifiées dès la première échographie prénatale, ce qui devrait permettre une orientation optimale.

b)Les causes de ces dysfonctionnements

Une part de ces orientations inadéquates est certes due aux préférences exprimées par les familles, soucieuses de garantir la meilleure sécurité possible et optant pour la technicité des maternités de type III, même en cas de grossesses normales.

Ce n’est pas, cependant, la seule origine des inadaptations dans la bonne articulation des prises en charge en fonction du degré de risque de la grossesse. Le maillage des différents types de maternité n’est pas lui-même optimal. La répartition des maternités entre quatre niveaux de prise en charge (I, II A, II B et III) a dû tenir compte de l’offre existante. De surcroît, au cours de la quinzaine d’années qui a suivi, les capacités d’adaptation ont été inégales et n’ont pas nécessairement coïncidé avec les besoins de la population.

Parmi les régions dont la situation a été examinée par les juridictions financières, sept se retrouvent avec un seul établissement de type III et il y a en revanche pénurie de type I pour l’une d’entre elles (Franche-Comté). Un département (l’Allier) a trois maternités de type II, au demeurant sous-équipées par rapport à l’autorisation dont elles disposent, mais aucune de type I. Cette cartographie peut voir ses effets aggravés par celle de la démographie médicale : le manque de pédiatres, par exemple, limite de facto les capacités d’accueil du type II.

Carte n° 6 : répartition des maternités (types I-II-III) par région
en France métropolitaine

[Carte à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Un facteur financier peut également jouer dans l’orientation des parturientes lorsque la répartition entre établissements publics et cliniques (où l’on pratique des dépassements d’honoraires et des tarifs hôteliers élevés) n’est pas homogène en termes de niveaux techniques des structures : le choix du type III peut tenir au fait que le type II appartient parfois en entier au secteur privé.

Le principal outil mis en place pour veiller à la prise en charge globale et continue des grossesses et à la correcte orientation des parturientes en fonction des complications possibles est constitué par les réseaux de santé en périnatalité, encouragés par l’un des décrets d’octobre 1998. Leur couverture du territoire est presque intégrale, puisque 2 % seulement des maternités n’appartiennent pas, aujourd’hui, à l’un d’entre eux, mais elle n’a pas un caractère harmonieux : ils sont parfois foisonnants (11 réseaux distincts en Île-de-France), parfois redondants avec d’autres structures sans être toujours bien articulés avec les services de la protection maternelle et infantile (PMI) et s’assignent en fait des missions variables.

L’articulation effective entre maternités et professionnels de ville est quant à elle tributaire de l’offre disponible, laquelle connaît des disparités. Certaines maternités délèguent complètement à la ville leurs consultations, d’autres doivent les assumer intégralement faute de médecins libéraux.

2 - Le lien entre sécurité et taille ou type des maternités : une corrélation à mieux analyser

La question, certes délicate, de la corrélation entre taille ou type des maternités et sécurité des naissances n’est à ce jour pas correctement documentée.

L’enquête nationale périnatale de 2010 n’a pas cherché à croiser les données sur la mortalité périnatale avec celles relatives à la taille et au type des maternités. De manière générale, les résultats de périnatalité ne sont de fait pas analysés selon le niveau de soins fourni ou la taille de l’établissement. Ainsi, les revues de morbi-mortalité des réseaux de périnatalité, riches de nombreuses informations, n’abordent guère cet aspect.

S’il est logique que la morbi-natalité soit plus importante dans les maternités accueillant les grossesses les plus à risque, il conviendrait néanmoins d’analyser les causes de sa hausse apparemment continue dans les maternités de type I8, qui n’ont pas cette vocation. Quant au critère de la taille, il apparaît que la très grande majorité de la vingtaine d’établissements de type I ayant enregistré en 2012 des taux de mortinatalité supérieurs à 10 ‰ (moyenne générale 4,3 ‰) ont figuré dans la tranche de moins de 1 000 accouchements par an.

Une étude de 20129 menée sur un échantillon de 106 maternités au sujet des hémorragies post-partum, première cause de mort maternelle, a conclu qu’en termes de taille, les établissements où il était le plus fréquent que la prise en charge ne fût pas optimale étaient ceux effectuant moins de 2 000 accouchements annuels.

Ces données appellent une analyse plus globale et plus approfondie afin de déterminer les adaptations souhaitables du dispositif, alors que la sécurité des naissances tarde à s’améliorer de façon décisive.

C - Une mise en œuvre des normes insuffisamment stricte

S’il a favorisé la restructuration des maternités, l’outil normatif est utilisé de manière insuffisamment rigoureuse, ce qui affecte la sécurité des soins procurés aux mères et aux nouveaux nés.

1 - Des normes incomplètes

Les normes fixées en 1998 comportent quelques lacunes10. En outre, si elles diffèrent selon les volumes d’activité - et non selon les types de maternités - elles sont silencieuses aux deux extrêmes.

D’une part, elles ne fixent pas d’exigences graduées au-delà de 2 000 accouchements (2 500 pour les sages-femmes). Cette indifférenciation laisse entière la question des problèmes spécifiques d’organisation dans les très gros établissements (il y a 16 maternités réalisant plus de 4 000 accouchements par an).

D’autre part, en deçà de 1 500 accouchements par an, les exigences sont identiques quel que soit le volume d’activité. Le seuil même de 300 accouchements, en deçà duquel une autorisation de fonctionnement ne peut en principe être maintenue, sauf dérogation, pose question dans la mesure où il est censé signifier qu’à ce niveau d’activité, une expérience suffisante des équipes est garantie en cas d’incident. Les maternités (au nombre de 13 en 2013) qui bénéficient d’une dérogation ne font paradoxalement l’objet d’aucun encadrement visant à renforcer la sécurité (la dérogation elle-même ne porte en général que sur l’autorisation de pratiquer moins de 300 accouchements dans l’année). Or, elles devraient être mises en mesure d’assurer de manière systématiquement et régulièrement contrôlée une sécurité équivalente à celle qu’offrent les autres établissements ou, à défaut, être fermées sans délai.

2 - Des normes appliquées seulement de manière partielle

Si les normes relatives à la disposition des locaux sont encore loin d’être partout appliquées avec rigueur, le problème le plus important concerne les normes de personnel.

En 2010, seules 54 % des maternités disposaient en permanence, sur place, d’un gynécologue, 74 % d’un anesthésiste-réanimateur et 34 % d’un pédiatre.

Les problèmes de recrutement ont une incidence très forte sur le fonctionnement des maternités. Ils sont particulièrement vifs dans les zones rurales et dans les zones à population défavorisée. Ils affectent tout particulièrement les petites maternités.

Deux traits caractérisent ces difficultés. Tout d’abord, elles ont un caractère cumulatif : des effectifs incomplets engendrent des tensions dans le travail, qui dissuadent la venue de nouveaux médecins qui pourraient compléter le personnel. En particulier, les jeunes générations de médecins apparaissent spécialement soucieuses de s’intégrer à des équipes bien constituées. En outre, le problème va rapidement s’aggraver du fait des perspectives démographiques des spécialités médicales de la naissance. Les départs en retraite vont être massifs dans les prochaines années : parmi les praticiens hospitaliers à temps plein, 55 % des anesthésistes-réanimateurs, 52 % des gynécologues-obstétriciens et 31 % des pédiatres seront partis entre 2009 et 2020 (dont les quatre cinquièmes pour cause de retraite)11. Malgré divers efforts consentis sur le numerus clausus, les flux de formation ne compenseront pas les départs prévisibles. Ils représentent du reste une proportion déclinante des postes ouverts à l’internat.

Tableau n° 62 : équipes soignantes suivant la taille des maternités en 2010

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Dans des conditions conformes aux qualifications requises, le partage des tâches entre médecins et sages-femmes évolue vers une plus large délégation à ces dernières pour les accouchements normaux, même s’il s’agit là souvent d’ajustements contraints aux circonstances. Cependant, cette évolution n’est pas suffisante pour assurer la correcte application des normes de personnel.

Faute que soit abordée la question de la restructuration de l’offre de soins, des palliatifs partiels et précaires sont mis en œuvre, le plus souvent à l’initiative des établissements eux-mêmes. En général, ils ne règlent pas de façon satisfaisante les problèmes de qualité et de sécurité.

Le premier expédient consiste en un recours aux médecins à diplômes étrangers. Leur proportion est plus forte dans les trois spécialités de la naissance que dans les autres : un pour six à sept médecins à diplôme français, contre un pour douze. En principe, les médecins à diplôme non européen ne peuvent exercer en dehors de la présence d’un médecin de plein exercice tant qu’ils n’ont pas obtenu d’accréditation (laquelle peut prendre plusieurs années et ne survient pas toujours).

Le recours abondant à l’intérim et aux emplois contractuels, très coûteux au demeurant, n’est lui non plus pas optimal en termes de qualité et de sécurité, comme l’a montré un rapport parlementaire récent12, à cause de la durée limitée de présence des professionnels concernés.

Les établissements tentent aussi de renforcer leur attractivité en recourant soit à des majorations de rémunération en application de dispositions légales (postes prioritaires dotés de primes, contrats d’engagement de service public proposés aux internes), qui se révèlent peu incitatives pour les professions de la naissance, soit, fréquemment, par des accommodements avec les règles, notamment celles relatives à la rétribution des gardes et astreintes ou à l’exercice libéral à l’hôpital.

La mutualisation de personnels médicaux entre établissements est aussi un procédé courant. À ce titre, de nombreux cas de bonnes pratiques peuvent être constatés. Cependant, la mutualisation sans regroupement des activités sur un site unique impose le maintien de lignes de garde et d’astreintes distinctes, ce qui dans le contexte d’une pénurie d’effectifs ne permet souvent que des palliatifs temporaires.

3 - Des normes insuffisamment contrôlées et sanctionnées

Les non-conformités se traduisent certes par des décisions de suspension d’activité, avec risque de fermeture définitive. Cependant, ce n’est pas systématiquement le cas. Les tolérances sont fréquentes,
en particulier pour les petites maternités pratiquant moins de 500 accouchements par an confrontées à des difficultés financières ou d’effectifs, notamment pour assurer la permanence des soins. Le primat donné au maintien d’une structure de proximité ne saurait pourtant se traduire par l’acceptation d’une moindre sécurité pour les parturientes.

On ne peut que constater une forme de tolérance à l’égard des défauts de respect des normes, qui tendent à devenir, sinon simplement indicatives, du moins enjeux de négociation sur la rigueur de leur mise en œuvre. En matière de sécurité de la naissance, il ne devrait pourtant pas y avoir d’autre alternative que la mise en conformité sans délai ou la fermeture de l’établissement.

II - Une fragilité des maternités qui rend nécessaire la mise en œuvre d’une stratégie nationale

Après la vague de concentration déclenchée par le renforcement des normes de sécurité, de nouvelles disparitions sont susceptibles de se produire du fait de la situation de fragilité de nombreux établissements. À défaut d’une stratégie nationale visant à définir le maillage souhaitable des maternités, elles apparaissent de nature à affecter la continuité et la cohérence de la desserte du territoire.

A - Des maternités à la fois fragiles et coûteuses

1 - Des résultats fréquemment déficitaires

Il n’y a ni données ni analyses globales de l’équilibre financier des maternités en France, notamment parce que le résultat de chacune d’elles n’est pas isolé dans les comptes des établissements de santé auxquels elles appartiennent. Il existe par ailleurs fort peu d’établissements entièrement consacrés à cette activité qui permettraient de disposer d’une indication de ce que les données nationales ne peuvent faire apparaître. Les établissements ayant une mono-activité13 affichent toutefois de grandes difficultés financières.

Les juridictions financières se sont donc efforcées d’isoler les résultats d’un échantillon de 18 maternités. Les conclusions sont nettes : la grande majorité de celles-ci n’atteint pas le petit équilibre (couverture des charges directes de la maternité) et presque aucune ne couvre l’ensemble des coûts. Deux d’entre elles font exception, grâce à un mix de soins particulier (procréation médicalement assistée et diagnostic préimplantatoire pour l’une ; importance de la réanimation néonatale pour l’autre, du fait de la forte proportion de naissances prématurées prises en charge).

Les déficits peuvent être très importants : ils dépassent parfois le montant de la recette, voire font de la maternité l’activité la plus déficitaire de tout l’établissement de soins. Ils persistent souvent malgré les plans de retour à l’équilibre mis en place par les ARS. Ils n’épargnent pas le secteur privé à but lucratif, loin s’en faut : selon la fédération de l’hospitalisation privée, 58 % des maternités en clinique de type I connaissaient une situation très fragile en 2012. Le caractère déficitaire des maternités a pu être supporté par le passé par les cliniques privées dans le but de fidéliser une patientèle de proximité. Cette stratégie a été délaissée dans les dernières années et les nombreux regroupements d’établissements privés ont été accompagnés d’un désengagement de l’activité obstétrique.

2 - Des coûts en hausse continue

L’étude nationale sur les coûts à méthodologie commune (ENCC) fait apparaître que les coûts de l’obstétrique et de la néonatalogie augmentent continûment, alors que ceux de médecine et de chirurgie non obstétrique baissent globalement.

L’importance des investissements effectués depuis 2004 a grevé la situation des maternités comme des autres services et d’autant plus qu’ils ont le plus souvent concerné l’ensemble de l’établissement. Comme pour le reste de l’hôpital, les choix immobiliers n’ont pas toujours été fondés sur une analyse sérieuse des perspectives d’activité ou des capacités de financement. La fragilisation financière qui en résulte est durable.

Les dépenses de personnel ont additionné les effets spécifiques du renforcement des normes en 1998, ceux de la mise en place des 35 heures et ceux des nouvelles règles sur les récupérations obligatoires après les gardes, plus sensibles qu’en médecine et qu’en chirurgie programmée. Des recrutements importants ont été effectués, en particulier dans le cadre du plan périnatalité 2005-2007. Par la suite, la progression des effectifs s’est ralentie, sous l’effet notamment de la baisse des effectifs de médecins, plus que compensée il est vrai, en termes d’emplois exprimés en équivalent en temps plein, par l’accroissement de celui des sages-femmes et surtout des infirmières spécialisées en puériculture.

Les normes d’effectifs s’élevant avec le volume d’activité non pas régulièrement mais par paliers, l’effet sur les charges joue lui aussi par paliers. Cette structuration explique que des maternités importantes puissent avoir des difficultés à équilibrer leur exploitation si le nombre de leurs accouchements les situe au bas de l’un des échelons d’activité retenus par les textes règlementaires.

3 - Un décalage entre tarifs et coûts

La tarification des actes réalisés dans les maternités ne tient pas compte de ces effets de seuil. Elle est ainsi décalée par rapport à la réalité des coûts.

La comparaison des coûts de 2012, tels qu’identifiés dans l’étude nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC) de juillet 2014 pour les groupes homogènes de malades (GHM) de la naissance, avec les tarifs correspondants fait apparaître que les tarifs du secteur public et du secteur privé non lucratif sont presque toujours inférieurs aux coûts constatés, parfois dans des proportions importantes, qu’il s’agisse des accouchements eux-mêmes s’ils sont sans complication ou, plus encore, des soins aux nouveau-nés14. Encore les coûts pris en compte dans l’ENCC n’intègrent-ils ni les charges financières ni les charges immobilières, qui pénalisent plus fortement certains établissements.

Ce décalage a des explications historiques. Lors de l’entrée en vigueur de la tarification à l’activité (T2A), les tarifs ont été arrêtés sur la base des enveloppes qui étaient auparavant consacrées à ces activités. Par la suite, ils ont subi les mêmes baisses, globalement, que l’ensemble des tarifs hospitaliers, avec cependant un réaménagement interne favorable aux actes les plus complexes des types II et III.

Pour les cliniques privées, dont les juridictions financières n’ont pu analyser les coûts en raison des limites de leurs attributions, cette situation a été accentuée, d’une part, par un mouvement de convergence intra-sectorielle destiné à effacer les fortes disparités antérieures à 2005 et, d’autre part, par l’héritage d’une structure tarifaire ancienne qui faisait subventionner les tarifs applicables aux nouveau-nés par ceux appliqués aux accouchements15. Le résultat combiné de ces facteurs a placé de nombreuses maternités privées dans une situation financière difficile.

Pour autant, la solution ne saurait consister en un relèvement général des tarifs, qui pérenniserait les insuffisances d’efficience à l’origine d’une partie du désajustement des tarifs par rapport aux coûts. La résorption de ce dernier doit procéder en priorité d’une rationalisation des coûts dans des conditions compatibles avec une stricte application des normes de sécurité.

B - Une efficience limitée

Des marges d’amélioration existent sans remise en cause de la qualité des soins.

1 - Des taux d’occupation insuffisants

La mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier a pu déterminer en 2008 des objectifs-cible d’occupation des lits : de 270 à 300 journées par lit et par an, en fonction du volume d’activité de l’établissement. Quatre ans plus tard, selon les données fournies par la DREES, moins d’un tiers des établissements atteignaient cet objectif (32,3 %), soit moins qu’en 2002 (35,2 %) : tous faisaient partie des gros établissements (plus de 2 000 accouchements par an).

Un tiers des maternités ont des taux d’occupation inférieurs à 60 %. Le taux moyen en obstétrique n’est que de 70 %. Il s’élève globalement quand on passe des établissements de type I à ceux de types II et III.

Tableau n° 63 : répartition des maternités selon les taux d’occupation moyens en obstétrique en 2012

[Tableau à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Au regard du volume d’activité, les plus petits services ont des taux particulièrement faibles (26,9 % pour ceux réalisant moins de 300 accouchements, 46 % entre 300 et 500 accouchements). Il est vrai que le minimum de 15 lits imposé aux services d’obstétrique depuis 1998, bien que très loin d’être systématiquement respecté, contribue parfois à cette sous-occupation. Un faible taux peut du reste aussi bien découler d’un surdimensionnement de la structure que d’une activité faible dans l’absolu : dans les deux cas, il y a inadéquation entre activité et ressources mobilisées et coûts de fonctionnement excessifs par rapport aux besoins.

2 - Une durée de séjour plus longue que dans les pays voisins

Le taux moyen d’occupation est d’autant plus préoccupant qu’il est en partie atteint grâce à des durées de séjour relativement longues. En 2011, la durée moyenne de séjour (DMS) atteignait 4,2 jours, certes en progrès (6,2 jours en 1995), mais encore assez loin de la moyenne de l’OCDE (3 jours, contre 4,3 jours en 1995 ; elle est de 3,1 jours en Allemagne et de 1,6 jour au Royaume Uni) et sans que cette diminution ait, sauf exception, été accompagnée d’une réduction des capacités excédentaires, ni, par conséquent, d’une réduction significative des coûts.

Graphique n° 20 : durée moyenne de séjour pour un accouchement normal dans l’OCDE (en jours)

[Graphique à consulter dans le fichier Word ou pdf joint.]

Plusieurs pistes d’amélioration existent. La tarification actuelle n’encourage pas assez la réduction des durées de séjour et devrait être révisée. Parallèlement, les dispositifs d’accompagnement des mères lors de leur retour à domicile devraient être fortement amplifiés, comme la Cour l’avait préconisé en 201416.

C - Des réorganisations inéluctables qui requièrent un pilotage effectif de l’offre de soins

1 - Le besoin d’une stratégie nationale

Face à la fragilité avérée des maternités, les schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) 2012-2017 retiennent une perspective de stabilité ou de baisse limitée du nombre d’établissements (-8 % au plus). Certains SROS prévoient ainsi le maintien de l’existant dans des régions où nombre d’établissements sont atteints d’une précarité certaine. Ces prévisions traduisent une stratégie en retrait, voire une passivité, des ARS, visant à pallier les difficultés quand elles se présentent plutôt qu’à chercher à les anticiper. Il en résulte une gestion au fil de l’eau, marquée à tous niveaux par des réticences à prendre en compte à leur juste dimension les problématiques de qualité et de sécurité des soins, à l’image de ce qu’il est advenu de la maternité d’Orthez, fermée en octobre 2014 après un décès, malgré des difficultés de respect des normes de fonctionnement connues de longue date.

D’une ARS à l’autre, deux traits sont révélateurs de l’absence d’une politique clairement définie au niveau national : des orientations très contrastées17 ; dans presque tous les cas, des fourchettes d’évolution possible trop larges pour ne pas refléter une position essentiellement attentiste18.

En l’état, l’offre de maternités sur le territoire n’évoluera pas en fonction d’une démarche pilotée et d’un discours clair des pouvoirs publics sur la nécessité des réorganisations auquel les ARS pourraient s’adosser, mais de contingences liées, selon le cas, à la situation financière des établissements, aux difficultés de recrutement, à la difficulté de respecter les normes de sécurité, à des défauts d’organisation devenus rédhibitoires dans le contexte d’un resserrement de l’ONDAM ou aux stratégies des groupes privés.

Le risque est patent d’une série de fermetures brutales ou de réorientations d’activités mal anticipées, voire contraires aux souhaits exprès des ARS et à la bonne couverture du territoire (comme cela s’est récemment produit, par exemple, en Charente Maritime).

2 - Un mouvement de recomposition à poursuivre et à organiser

La superposition de problèmes de recrutement déjà récurrents, mais que des perspectives démographiques défavorables ne feront qu’accroître à bref délai, d’une situation financière précaire et du constat que les normes fixées depuis 1998 sont très loin 16 ans après d’être partout respectées, qu’il s’agisse des effectifs ou de la conformité des locaux, menace le maillage actuel des maternités.

Indépendamment même du contexte plus général de resserrement de l’ONDAM, une nouvelle étape de restructuration des maternités apparaît ainsi inévitable et nécessaire.

Afin de prévenir une recomposition subie, mal anticipée et mal maîtrisée, de l’offre de soins qui ne ferait qu’aggraver les fragilités et les difficultés de la prise en charge des parturientes, il importe que les réorganisations nécessaires s’inscrivent dans un schéma cible d’organisation à moyen terme, qui permette de répondre en termes de répartition géographique comme de qualité des soins aux exigences de sécurité, à l’urgence d’une amélioration des indicateurs de périnatalité et aux demandes des parturientes qui évoluent.

La mise en place de cet instrument devrait être l’occasion, notamment, d’une réflexion actualisée sur le seuil d’activité des établissements, celui de 300 accouchements fixé en 1998 ne répondant plus aux problèmes rencontrés.

S’il est jugé souhaitable que de petites maternités soient maintenues lorsqu’elles n’ont pas d’alternative pour la couverture territoriale, encore faut-il qu’elles soient aussi sûres que les autres. La réforme de leurs modalités de financement à titre d’établissements isolés, telles que désormais mises en place par un décret du 17 février 2015, avec un financement comportant, à côté de la tarification à l’activité, une part forfaitaire, n’est pas en soi suffisante. Un équilibre financier mieux assuré ne garantit aucunement la sécurité de la naissance dans un contexte de pénurie démographique, qui va s’accentuer, des professionnels de santé employés par les maternités. Il est de la responsabilité éminente des pouvoirs publics d’y veiller avec toute la rigueur nécessaire.

conclusion et recommandations

La substantielle recomposition de l’offre en maternités intervenue depuis 1998 est porteuse d’enseignements.

Engagée pour des considérations de santé publique, mise en œuvre par le moyen de l’introduction et du renforcement d’un nombre réduit de normes, elle a très fortement redessiné l’offre de soins en obstétrique en concentrant celle-ci autour des établissements les plus médicalisés, montrant ainsi une efficacité qu’on ne trouve dans aucun autre des instruments employés par l’État pour recomposer le système de soins.

Cependant, la recomposition de l’offre de soins, telle qu’intervenue, ne saurait être considérée comme suffisante. Si elle n’a pas suscité de problème d’accès aux soins par le seul fait de la réduction du nombre de maternités, elle n’a pas conduit à une orientation parfaitement adéquate des parturientes, elle a laissé subsister des insuffisances de qualité et de sécurité, notamment dans les petites maternités et elle s’accompagne d’un respect toujours imparfaitement assuré des normes réglementaires. La puissance publique n’a ainsi que partiellement assumé ses responsabilités

En l’état, cette recomposition aboutit à un maillage rendu fragile par des difficultés lourdes de recrutement - qui vont s’aggraver très fortement du fait de l’importance des départs en retraite dans les spécialités médicales concernées - et des déséquilibres financiers liés à une organisation manquant d’efficience et à une tarification désajustée par rapport à la réalité des coûts.

Cette situation appelle les pouvoirs publics à se départir de leur attentisme, qui revient trop souvent à attendre des accidents graves pour engager des restructurations ponctuelles, pour engager une politique active de pilotage de l’offre. Une nouvelle étape de recomposition du réseau des maternités est inévitable et nécessaire, mais elle risque de se traduire par des ajustements mal maîtrisés, au détriment notamment de certaines zones fragiles si n’est pas saisie l’opportunité de mettre en place un dispositif pérenne, cohérent et efficient. Elle doit faire l’objet d’un pilotage attentif selon une logique comparable, fondée sur des impératifs de sécurité et sur l’objectif de redresser les indicateurs de santé publique en matière de périnatalité.

La Cour formule les recommandations suivantes :

26. contrôler le respect rigoureux des normes de fonctionnement dans les maternités bénéficiant d’une autorisation d’ouverture par dérogation malgré un nombre annuel d’accouchements inférieur à 300 et plus largement dans l’ensemble des petites maternités et les fermer sans délai en cas d’absence de mise en conformité immédiate ;

27. mieux organiser la prise en charge des grossesses à risque, en renforçant l’efficacité des réseaux de périnatalité et en donnant priorité à l’admission en maternités de type III des parturientes dans cette situation ;

28. systématiser l’analyse des résultats de périnatalité des maternités et subordonner en cas de résultats dégradés la poursuite de l’activité à la mise en œuvre des mesures correctrices appropriées ;

29. définir un schéma cible d’organisation à moyen terme des maternités, reposant notamment sur une analyse de l’opportunité d’une réappréciation à la hausse des seuils d’activité et sur une objectivation du bon dimensionnement et de l’articulation des maternités pour optimiser les prises en charge ;

30. réduire la durée moyenne de séjour grâce notamment à un meilleur accompagnement du retour à domicile des mères et mettre fin à la sous-occupation des maternités en supprimant les lits inutiles et les moyens qui y sont affectés.

1. Cour des comptes, Rapport public annuel 2012, tome II. La politique de périnatalité : l’urgence d’une remobilisation, p. 395-428, février 2012, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr



2. Ce chapitre s’appuie sur les constats faits par la Cour des comptes à la suite d’une enquête menée dans dix régions avec les chambres régionales des comptes d’Aquitaine, Poitou-Charentes ; Auvergne, Rhône-Alpes ; Bourgogne, Franche-Comté ; Île-de-France ; Nord-Pas-de-Calais, Picardie ; Provence-Alpes-Côte d’Azur, qui a donné lieu à une Communication à la commission des affaires sociales du Sénat : les maternités, janvier 2015, disponible sur www.ccomptes.fr.



3. Selon l’enquête nationale périnatale, la proportion de femmes dont le travail a été déclenché artificiellement est passée de 19,7 % à 22,7 % entre 2003 et 2010. Au cours de la même période, celle des accouchements avec péridurale ou rachianesthésie est passée de 74,9 % à 81,4 %.



4. La durée médiane reste de 17 minutes.



5Études et Résultats n° 776, octobre 2011.



6. DREES, Les maternités en 2010, premiers résultats de l’enquête périnatale, Études et résultats n°776, octobre 2011.



7. Une grossesse multiple sur vingt s’accompagne du décès d’un enfant.



8. Le taux de mortinatalité dans les maternités de type I était de 3,6 pour mille en 2002, 4,1 en 2008 et 4,3 en 2012.



9. C. Dupont, C. Deneux-Tharaux, Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, mai 2012.



10. Elles n’imposent pas, par exemple, d’unité de réanimation adulte, même pour les types IIB et III et ne fixent pas de seuils pour les effectifs de médecins.



11. Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction hospitalière.



12. Olivier Véran, député de l’Isère, rapport devant la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, Hôpital cherche médecins, coûte que coûte, décembre 2013.



13. Centre hospitalier du Belvédère à Mont Saint-Aignan, Hôpital des Bluets-Pierre Rouquès et maternité des Lilas en Île-de-France.



14. Écarts entre coûts et tarifs : 5,1 % pour les accouchements primipares sans complication, 16,6 % pour les soins aux nouveau-nés sans problème, 16,9 % pour les nouveau-nés présentant des problèmes significatifs.



15. Selon l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation, les tarifs applicables aux soins aux nouveau-nés étaient sensiblement moins élevés dans les cliniques que dans le secteur public, inégalité que la baisse des tarifs de ce dernier aurait tendance à résorber. En revanche, les tarifs des accouchements facturés à l’assurance maladie, une fois réintégrés les honoraires des médecins exerçant dans un cadre libéral, sont proches dans les deux secteurs.



16. Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, chapitre XIII : l’assurance maternité, une place à clarifier, p. 395-403, septembre 2014, la Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr



17. Cinq ARS prévoient un nombre significatif de fermetures, quand quatre autres n’excluent pas, au contraire, une augmentation.



18. Dans quatre régions, la fourchette varie entre une augmentation et une diminution de l’offre de maternités.